Fármacos antitusígenos, mucolíticos y expectorantes

Reglas de oro

⚠️ JAMÁS antitusivos, expectorantes ni mucolíticos en menores de 2 años (Academia Americana / Latinoamericana de Pediatría). En <2 años la tos existe pero NO hay capacidad de expectorar ni coordinación respiratoria → riesgo de atragantamiento o bloqueo aéreo.

🎯 Regla por tipo de tos:

• Tos seca/irritativa → antitusivo
• Tos productiva → mucolítico/expectorante, NUNCA antitusivo (bloquearla → estasis de moco → tapón → neumonía)

Manejo del catarro común en <2 años

• Acetaminofén si fiebre
• Abundantes líquidos
• Lavados nasales

Antihistamínicos pediátricos

• <5 años: NO antihistamínicos de rutina
• Clorfeniramina (1ª gen): contraindicada <2 años, evitar <5 años
• Loratadina (2ª gen): se puede valorar (no atraviesa BHE)
• Excepción: choque anafiláctico → SÍ antihistamínico a cualquier edad

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Clasificación de la tos

Causas más frecuentes de tos crónica (>8 semanas)

1. Asma y EPOC
2. ERGE (predominio nocturno, regurgitación en decúbito)
3. Síndrome de rinitis con goteo postnasal

Otras: TB (descartar con GeneXpert + Rx tórax si >8 sem con expectoración), neoplasias, sarcoidosis, ICC, neumonía/absceso, IECA.

❗ Una tos de 10 días NO es crónica y NO requiere antibiótico empírico de amplio espectro.

Tos por IECA

Si un IECA da tos, todos los IECA la darán. No suprimir con antitusivo: retirar el fármaco.

Casos especiales

• Sinusitis bacteriana → da tos por goteo postnasal (nasofaringe → bucofaringe → reflejo tusígeno).
• Amigdalitis/faringitis BACTERIANA → rara vez produce tos (ausencia de tos = criterio de Centor que orienta a bacteriano). NO agregar antitusivos.
• Amigdalitis/faringitis VIRAL → SÍ produce tos.

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Fisiología del reflejo de la tos

Mediadores de las fibras C

SÍ: histamina · PGE2 · sustancia P · neurocinina A
NO: ❌ acetilcolina muscarínica · ❌ dopamina

Fármacos que actúan sobre estos mediadores

• Antihistamínicos H1 (bloquean histamina)
• AINEs (bloquean PGE2)
• Opioides (inhiben liberación de mediadores y deprimen centro tusígeno)
• ❌ Betabloqueadores NO son antitusígenos; los no selectivos pueden inducir broncoconstricción

Tres fases de la tos

1. Inspiración profunda
2. Compresión con glotis cerrada (↑ presión intratorácica + relajación diafragmática)
3. Expulsión dinámica con glotis abierta → expectoración

🎯 Un reflejo tusígeno insuficiente FAVORECE la infección pulmonar (no la disminuye).

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ANTITUSÍGENOS

📌 Codeína es el prototipo y su mecanismo exacto aún no se conoce (mismo caso del dextrometorfano).

CODEÍNA

❌ La diarrea profusa NO es efecto adverso de codeína (al contrario: estreñimiento).

DEXTROMETORFANO

Ventajas sobre codeína:

• En dosis terapéuticas NO deprime actividad ciliar
• Menos efectos GI, menor depresión SNC

CLOPERASTINA (Cloperax / Sekisan) — ❗ NO es opiácea

• Acción central + periférica SIN deprimir SNC, NO induce dependencia
• Efecto espasmolítico bronquial + leve antihistamínico
• Precauciones (anticolinérgicas): glaucoma, HPB, obstrucción vesical, HTA, arritmias, miastenia gravis, úlcera péptica
• NO hay estudios en embarazo

Diferencia clave Cloperax vs Sekisan = solo concentración:

LEVODROPROPIZINA (Fesanil / Troferit)

• Isómero del racémico dropropizina (menor sedación)
• Acción periférica → inhibe vías aferentes, interfiere con liberación de neuropéptidos sensoriales
• NO se une a β-adrenérgicos, muscarínicos ni opiáceos
• SÍ afinidad por H1 y α-adrenérgicos → broncodilatación + antihistamínico
• ✅ Eficaz contra broncoespasmo por histamina, serotonina y bradicinina (V)
• Biodisponibilidad oral >75%; eliminación renal

CLORHIDRATO DE PIPAZETATO (Selvigón)

🌟 El antitusivo más rápido para tos irritativa: suprime la tos en ~10 min.

• Derivado tricíclico de las piridobenzotiazinas
• Acción equivalente a codeína pero más prolongada, SIN depresión respiratoria
• Triple mecanismo:
  1. ↓ excitabilidad del centro tusígeno (zona dorsomedial del bulbo)
  2. ↓ respuesta de receptores periféricos
  3. Dilata bronquios espásticamente contraídos
• Latencia 10–20 min; vida media 4–6 h
• Inconveniente: sumamente amargo

Presentaciones y equivalencia:

DIFENHIDRAMINA (Benadryl)

• Antihistamínico H1 1ª generación, muy lipofílico → cruza BHE → deprime SNC
• Su efecto antitusígeno se debe al efecto depresor central, no a un mecanismo directo
• Efecto anticolinérgico → espesa el moco → contraproducente en tos productiva
• Evitar en <5 años

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EXPECTORANTES vs MUCOLÍTICOS

Importancia del moco

• Producido por células caliciformes y glándulas submucosas
• MUC5AC (caliciformes) y MUC5B (submucosas) → mucinas predominantes
• MUC5B es INDISPENSABLE para protección antimicrobiana
• En infección: neutrófilos liberan ADN → ↑ viscosidad → justifica dornasa alfa

Expectorantes — sustancias

Eucalipto, mentol, bálsamos, ipecacuana, miel de abeja, té de manzanilla.

Miel de abeja

• Estudios: efecto antitusígeno equivalente al dextrometorfano en niños >1 año ✅
• Mecanismos: lubrica vía aérea, bacteriostática
• ⚠️ CONTRAINDICADA en <1 año → riesgo de botulismo infantil (esporas de C. botulinum)
• Combinación útil: té de manzanilla natural + miel cada 12 h

Guaifenesina

• Éter glicerilo del guayacol; eliminada por secreción bronquial; ↓ viscosidad
• Adultos: 200–400 mg cada 4 h, máx 2.4 g/día
• Niños 6–11 a: 100–200 mg cada 4 h

Mucolíticos

Tioles (N-acetilcisteína, carbocisteína)

Rompen puentes disulfuro (S-S) de cistina en mucoproteínas, inmunoglobulinas y seroalbúmina → ↓ viscosidad ("menos pegajoso").

N-acetilcisteína (Menaxol/Cetiflux) — propiedades extra:

• Reacciona con peróxido de hidrógeno
• Precursor de glutatión
• Potencia inmunidad antibacteriana/antiviral
• Dosis adultos y >7 años: 200 mg c/8 h o 600 mg c/24 h (niños 2–7 a: mitad)
• Reduce exacerbaciones agudas en EPOC

Ambroxol (Mucosolvan)

• Metabolito activo de la bromhexina
• Dosis oral: 30 mg cada 8 h (10 ml de 15 mg/5 ml)
• ✅ PUEDE usarse en embarazo (excepción importante del grupo)
• Resultados clínicos no concluyentes

Dornasa alfa (Pulmozyme)

• Desoxirribonucleasa recombinante → hidroliza ADN del moco
• Vía: inhalatoria · Uso: fibrosis quística
• ❌ NO oral, NO en bronquitis aguda

Hedera helix (Abrilar/Hedelix)

• Extracto de hojas de hiedra, contiene saponinas hederaglucósidos
• Triple acción: mucolítica, expectorante, espasmolítica
• ❌ NO tiene acción antibiótica

Acebrofilina (Filinar G)

• Gel 5 mg/ml; adultos 20 ml c/12 h o 10 ml c/8 h
• Ideal en bronquitis aguda (cubre broncoespasmo + hipersecreción)

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Embarazo: resumen rápido

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Indicación de jarabes según edad pediátrica

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Casos clínicos clave

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Mensajes finales

• 🎯 <2 años: JAMÁS estos fármacos
• 🎯 Tos productiva ≠ antitusivo
• 🎯 CYP2D6 metaboliza codeína y dextrometorfano
• 🎯 Selvigón = más rápido (10 min) sin depresión respiratoria
• 🎯 Cloperax = doble concentración de Sekisan → mitad de dosis
• 🎯 Filinar G = ambroxol + teofilina → bronquitis aguda
• 🎯 Dornasa alfa = inhalada, fibrosis quística
• 🎯 Miel de abeja ≈ dextrometorfano; ❌ <1 año (botulismo)
• 🎯 IECA → tos seca nocturna → cambiar a ARA II
• 🎯 Amigdalitis bacteriana rara vez da tos (Centor)
• 🎯 Ambroxol = único permitido en embarazo del grupo
• 🎯 TB: tos productiva >8 sem → GeneXpert + Rx tórax