Las células {{alfa}} producen glucagón. ¿Qué proporción aproximada del islote representan?

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Páncreas endócrino y farmacoterapia de la diabetes mellitus y la hipoglucemia - Krog"}],["$","meta","15",{"name":"twitter:description","content":"Share, have fun, learn."}],["$","meta","16",{"name":"twitter:image","content":"https://images.unsplash.com/photo-1456513080510-7bf3a84b82f8?w=600&h=360&fit=crop&crop=center&q=80&auto=format"}],["$","link","17",{"rel":"icon","href":"/favicon.svg","type":"image/svg+xml"}],["$","link","18",{"rel":"icon","href":"/web-app-manifest-192x192.png","sizes":"192x192","type":"image/png"}],["$","link","19",{"rel":"icon","href":"/web-app-manifest-512x512.png","sizes":"512x512","type":"image/png"}],["$","link","20",{"rel":"apple-touch-icon","href":"/web-app-manifest-192x192.png","sizes":"192x192","type":"image/png"}],["$","link","21",{"rel":"apple-touch-icon","href":"/web-app-manifest-512x512.png","sizes":"512x512","type":"image/png"}],["$","$L3b","22",{}]] 3c:Tf922,@toc off # El páncreas endocrino: islotes de Langerhans El páncreas humano contiene cerca de **un millón de islotes de Langerhans**, microórganos endocrinos intercalados en toda la glándula entre el tejido exocrino (acinos productores de enzimas digestivas). Aunque representan una fracción minúscula de la masa pancreática total, concentran toda la maquinaria de regulación de la glucemia. Cada islote es una pequeña federación de tipos celulares, cada uno con un producto secretor distinto, que dialogan entre sí de forma paracrina para afinar la liberación hormonal momento a momento. La lógica del islote es de **vigilancia metabólica continua**: detectar el estado energético del organismo —glucosa, aminoácidos, ácidos grasos circulantes, señales del tubo digestivo y del sistema nervioso autónomo— y responder con la combinación hormonal que mantenga la glucemia en una banda estrecha. Casi toda la farmacología de la diabetes se entiende como una intervención sobre alguno de los nodos de este sistema. ## Tipos celulares y sus productos | Célula | Proporción del islote | Producto principal | Función esencial | |---|---|---|---| | Beta (β) | ~75 % | Insulina, proinsulina, péptido C, amilina | Hormona anabólica que baja la glucemia | | Alfa (α) | ~20 % | Glucagón | Hormona contrarreguladora que sube la glucemia | | Delta (δ) | ~5 % | Somatostatina | Inhibidor universal de las células secretoras | | Épsilon / PP | < 1 % | Grelina / polipéptido pancreático | Modulan apetito y secreción exocrina | Las **células beta** son la mayoría y el blanco terapéutico central. Producen insulina, pero también la **amilina** (también llamada polipéptido amiloide de los islotes, IAPP), un péptido cosecretado con la insulina que modula el apetito y el vaciamiento gástrico —el fundamento del fármaco pramlintida—. Las **células alfa** liberan glucagón, la hormona que se opone a la insulina y eleva la glucemia. La **somatostatina** de las células delta actúa como freno general, inhibiendo tanto la secreción de insulina como la de glucagón, de ahí su descripción como inhibidor universal de las células secretoras. Un error clásico es confundir las proporciones celulares. La regla mental es que la mayoría del islote (≈75 %) son células beta productoras de insulina, y la segunda población son las alfa (≈20 %, glucagón). Invertir estas dos cifras es un fallo frecuente de examen. Mnemotecnia por abundancia, **"BADE"**: **B**eta (insulina, la más abundante) → **A**lfa (glucagón) → **D**elta (somatostatina) → **E**psilon/PP (los últimos, < 1 %). ¿Qué tipo celular del islote es el más abundante y qué produce?La célula beta (≈75 %); produce insulina, proinsulina, péptido C y amilina. ¿Qué célula del islote produce somatostatina y por qué se la llama inhibidor universal?La célula delta (≈5 %); inhibe la secreción tanto de insulina como de glucagón. Las células {{alfa}} producen glucagón. ¿Qué proporción aproximada del islote representan? Las alfa son la segunda población más abundante (≈20 %); el ≈75 % corresponde a las beta y el ≈5 % a las delta. El islote de Langerhans es un microórgano donde las células beta (insulina) predominan, contrarrestadas por las alfa (glucagón) y reguladas por las delta (somatostatina). ------ # Clasificación de la diabetes mellitus La diabetes es un trastorno de hiperglucemia crónica. La clase utilizó una tipificación ampliada en cinco categorías. Conviene conocerla tal como se presentó, anotando que la clasificación convencional de la ADA reconoce formalmente **tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional y "otros tipos específicos"**, mientras que el esquema de cinco tipos —con el tipo 5 por desnutrición— corresponde a propuestas de reclasificación más recientes. ```mermaid graph TD A[Diabetes mellitus] --> B[Tipo 1 autoinmune] A --> C[Tipo 2 resistencia a insulina] A --> D[Tipo 3 pancreatogenica o secundaria] A --> E[Tipo 4 gestacional] A --> F[Tipo 5 por desnutricion] ``` ## Diabetes tipo 1 | Atributo | Característica | |---|---| | Signo característico | Destrucción selectiva de células beta | | Defecto hormonal | Deficiencia intensa o absoluta de insulina | | Subdivisión | Causas inmunitarias o causas idiopáticas | | Población | Pacientes jóvenes; todos los grupos étnicos | | Tratamiento | Sustitución obligatoria con insulina | La destrucción de las células beta deja al paciente **sin producción endógena de insulina**, por lo que depende de la administración exógena para sobrevivir. Suele aparecer con base hereditaria y en la infancia. **Ningún antidiabético oral puede sustituir a la insulina en el tipo 1.** La complicación más temida y frecuente del diabético tipo 1 es la cetoacidosis diabética, desencadenada típicamente por interrumpir la sustitución de insulina. Es grave y puede ser mortal. Se debe a la insuficiencia o ausencia de insulina: sin ella, el organismo no puede frenar la lipólisis ni la cetogénesis hepática. ## Diabetes tipo 2 | Atributo | Característica | |---|---| | Mecanismo | Resistencia de los tejidos a la acción de la insulina | | Defecto añadido | Deficiencia relativa de la secreción de la hormona | | Producción de insulina | Existe, pero es insuficiente para superar la resistencia | | Dependencia | No necesita insulina para vivir | En el tipo 2 **sí se produce insulina, pero no es adecuada para superar la resistencia** de los tejidos, y de ese modo aumenta la glucemia. Es la forma más prevalente, propia de adultos (aproximadamente entre 20 y 60 años) y estrechamente ligada a la **obesidad**. La menor acción insulínica afecta también el metabolismo de las grasas: aumenta el flujo de **ácidos grasos libres**, suben los **triglicéridos** y descienden las concentraciones de **HDL** —la dislipidemia diabética característica—. La deshidratación en un tipo 2 mal controlado puede culminar en **coma hiperosmolar no cetósico**, con hiperglucemia extrema, alteraciones del estado psíquico e inconsciencia. El tipo 1 descompensa hacia cetoacidosis (no hay insulina para frenar la cetogénesis); el tipo 2 descompensa hacia el estado hiperosmolar no cetósico (queda algo de insulina, suficiente para suprimir la cetogénesis pero no la hiperglucemia). Esto explica por qué se ven cuerpos cetónicos en uno y no en el otro. ## Diabetes tipo 3 (pancreatogénica o secundaria) Surge cuando el tejido pancreático se daña o se pierde, reduciendo la masa de células beta. Engloba las **enfermedades extrapancreáticas, la pancreatectomía y la pancreatitis** —incluida la pancreatitis alcohólica crónica— y la hiperglucemia secundaria a **fármacos** como los esteroides. Es una diabetes por destrucción mecánica o tóxica del órgano, distinta del proceso autoinmune del tipo 1. ## Diabetes tipo 4 (gestacional) Se define como cualquier anomalía de las concentraciones de glucosa que se detecta **por primera vez durante el embarazo**. En la gestación, la **placenta y las hormonas placentarias generan resistencia a la insulina**, lo que puede desbordar la capacidad secretora materna. Tiene implicaciones para la madre y para el feto (macrosomía), por lo que requiere manejo conjunto con ginecología. ## Diabetes tipo 5 (por desnutrición) Predomina en países de ingreso muy bajo (Asia, África) y se **asocia a la desnutrición**. La carencia nutricional repetida y los embarazos múltiples limitan el desarrollo de la masa de células beta —un páncreas con menos islotes funcionales—, lo que predispone al estado diabético. ¿Qué descompensación aguda caracteriza al tipo 1 frente al tipo 2 y por qué? Sin insulina (tipo 1), nada frena la cetogénesis hepática → cetoacidosis. En el tipo 2 queda insulina residual que suprime los cuerpos cetónicos, dando estado hiperosmolar no cetósico. El tipo 1 es autoinmune con falta absoluta de insulina; el tipo 2 es resistencia con deficiencia relativa; el tipo 3 es daño pancreático; el tipo 4 es gestacional; el tipo 5 se asocia a desnutrición. ------ # Epidemiología La diabetes es una de las grandes epidemias no transmisibles, y su crecimiento es **sumamente rápido**, impulsado en gran medida por la obesidad —"entre más obesos, más diabetes"—. Las cifras que se manejan a escala mundial son del orden de: - Prevalencia mundial cercana a **589 millones de adultos** (20–79 años), aproximadamente **1 de cada 9 personas**, una tasa en torno al **12 %**. - Proyección de prácticamente **duplicar** esa cifra hacia el año **2050**, hasta unos **853 millones**. - Cerca del **90 %** de los casos corresponde a **diabetes tipo 2**. - En países de bajo ingreso, una proporción muy alta —del orden del **43 %**— de los pacientes permanece **sin diagnóstico ni tratamiento**. - Alrededor de **4 millones de muertes al año** atribuibles a la enfermedad, con un gasto sanitario enorme. La diabetes es a la vez una enfermedad metabólica y un problema de salud pública en crecimiento exponencial. La obesidad es el motor común que conecta el aumento de diabetes con el de otras enfermedades crónicas. Alrededor de 1 de cada 9 adultos vive con diabetes (90 % tipo 2), con proyección de duplicarse para 2050 y una elevada proporción de casos no diagnosticados. ------ # Criterios diagnósticos El diagnóstico se basa en tres pruebas, cada una con puntos de corte para tolerancia normal, prediabetes y diabetes (criterios ADA): | Prueba | Tolerancia normal | Prediabetes | Diabetes | |---|---|---|---| | Glucosa plasmática en ayunas (mg/dL) | < 100 (5.6 mmol/L) | 100–125 (glucosa alterada en ayunas) | ≥ 126 (7.0 mmol/L) | | Glucosa 2 h tras carga (mg/dL) | < 140 (7.8 mmol/L) | 140–199 (tolerancia alterada) | ≥ 200 (11.1 mmol/L) | | HbA1c (%) | < 5.7 | 5.7–6.4 | ≥ 6.5 | La **glucosa en ayunas** refleja la producción hepática basal; la prueba **a las 2 horas** evalúa la respuesta a una carga (sobrecarga oral de glucosa); la **hemoglobina glucosilada (HbA1c)** integra el control glucémico de los últimos 2–3 meses, ya que mide la fracción de hemoglobina que ha quedado glucada de forma irreversible. Los umbrales diagnósticos de diabetes se memorizan en bloque: glucosa en ayunas {{≥ 126}} mg/dL, glucosa a 2 h {{≥ 200}} mg/dL, HbA1c {{≥ 6.5}} %. La zona de prediabetes (ayunas 100–125, HbA1c 5.7–6.4) es un estado de riesgo, no de normalidad. Un valor de HbA1c de 5.7–6.4 % señala que el estilo de vida ya está dejando huella metabólica, aunque aún no se alcance el umbral diabético. Un paciente tiene glucosa en ayunas de 118 mg/dL y HbA1c de 6.0 %. ¿Cómo se clasifica? Ayunas 100–125 y HbA1c 5.7–6.4 corresponden a prediabetes; aún no alcanza los umbrales diabéticos de 126 y 6.5. Se diagnostica diabetes con glucosa en ayunas ≥ 126, glucosa a 2 h ≥ 200 o HbA1c ≥ 6.5; la prediabetes ocupa la franja intermedia. ------ # Insulina: estructura y biosíntesis La insulina es una **proteína pequeña con peso molecular de 5808**. Contiene **51 aminoácidos** dispuestos en **dos cadenas (A y B)** unidas por **enlaces disulfuro**. ```mermaid graph TD A[Preproinsulina] --> B[Proinsulina cadena unica larga] B --> C[Procesamiento en aparato de Golgi] C --> D[Almacenamiento en granulos] D --> E[Hidrolisis] E --> F[Insulina dos cadenas] E --> G[Peptido C residual] ``` La **proinsulina** es una proteína larga de una sola cadena, procesada dentro del **aparato de Golgi** de las células beta y almacenada en gránulos. Allí es hidrolizada en insulina y en un segmento conector residual, el **péptido C**, que se forma por la eliminación de cuatro aminoácidos. El péptido C se cosecreta en cantidades equimolares con la insulina, lo que lo convierte en un marcador útil de la producción endógena. El páncreas humano almacena hasta **8 mg de insulina**, equivalentes en promedio a unas **200 unidades biológicas**. Como la insulina exógena (de la jeringa) no contiene péptido C, medir péptido C permite distinguir si la insulina circulante es propia (péptido C alto) o inyectada (péptido C bajo). Esto ayuda a diferenciar un tipo 1 de un tipo 2 avanzado, o a investigar una hipoglucemia facticia. ¿Cuántos aminoácidos tiene la insulina y cómo se organizan?51 aminoácidos en dos cadenas (A y B) unidas por enlaces disulfuro; peso molecular 5808. La insulina es una proteína de 51 aminoácidos en dos cadenas con puentes disulfuro, derivada de la proinsulina, y se libera junto con el péptido C, su marcador de producción endógena. ------ # Regulación de la secreción de insulina La hormona se libera de las células beta con un **ritmo basal pequeño** y a **mayor velocidad** tras diversos estímulos, en particular la glucosa. | Estimulantes de la secreción | Inhibidores de la secreción | |---|---| | Azúcares de diversos tipos (manosa) | Somatostatina | | Aminoácidos (leucina, arginina) | Leptina | | GLP-1 (péptido 1 glucagonoide) | Glucosa de larga evolución | | GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) | Ácidos grasos de larga evolución | | Glucagón y colecistocinina | — | | Actividad vagal | — | **GLP-1 y GIP son las incretinas**: hormonas intestinales que potencian la secreción de insulina en respuesta a la ingesta. Este efecto incretina es la base de toda una familia de fármacos modernos (agonistas de GLP-1 e inhibidores de DPP-4). ## Mecanismo de estimulación por glucosa 1. La glucosa plasmática elevada entra a la célula beta por el transportador **GLUT2**. 2. Su metabolismo aumenta el **ATP** intracelular. 3. El ATP **cierra el canal de potasio sensible a ATP**, reteniendo K⁺ dentro de la célula. 4. La membrana se **despolariza**. 5. La despolarización **abre los canales de calcio dependientes de voltaje**. 6. El calcio penetra al citoplasma y desencadena la **exocitosis de los gránulos** de insulina preformada. ```mermaid graph TD A[Glucosa plasmatica elevada] --> B[Entra por GLUT2] B --> C[Aumento de ATP] C --> D[Cierre del canal de potasio] D --> E[Despolarizacion] E --> F[Apertura del canal de calcio] F --> G[Entrada de calcio] G --> H[Exocitosis de insulina] ``` El canal de potasio sensible a ATP es exactamente el punto donde actúan las sulfonilureas y las meglitinidas, que lo cierran farmacológicamente para forzar la liberación de insulina. Entender este mecanismo permite deducir directamente cómo funcionan esos secretagogos y por qué causan hipoglucemia. ## Concentraciones de referencia | Estado | Concentración (µU/mL) | Concentración (pmol/L) | |---|---|---| | Cifra basal (ayuno) | 5–15 | 30–90 | | Incremento máximo posprandial | 60–90 | 360–540 | Una insulina basal elevada en ayunas sugiere **resistencia a la insulina** (hiperinsulinismo compensador). Tras una comida, la insulina debe subir a 60–90 µU/mL; cifras mucho mayores reflejan un esfuerzo secretorio excesivo frente a la resistencia. ## Metabolismo y depuración | Vía | Insulina endógena | Insulina exógena (diabético tratado) | |---|---|---| | Hígado | Capta ~60 % de lo liberado | Desdobla no más de 30–40 % | | Riñón | Elimina 35–40 % | Elimina ~60 % | La proporción **se invierte** en el paciente tratado con insulina exógena: el riñón pasa a ser la principal vía de eliminación. Esto explica por qué la **insuficiencia renal prolonga el efecto de la insulina** y aumenta el riesgo de hipoglucemia, un punto que reaparecerá con varios antidiabéticos de excreción renal. ¿Sobre qué estructura actúan las sulfonilureas para liberar insulina, imitando el paso final del estímulo por glucosa? Las sulfonilureas cierran el canal de K⁺ sensible a ATP, lo que despolariza la membrana y abre canales de Ca²⁺, disparando la exocitosis de insulina con independencia de la glucemia. La glucosa estimula la insulina cerrando el canal de K⁺ sensible a ATP, lo que despolariza la membrana, abre canales de Ca²⁺ y dispara la exocitosis; la insulina se depura en hígado y riñón. ------ # El receptor de insulina y los transportadores de glucosa ## El receptor de insulina El receptor de insulina es una **tirosina cinasa** con dos subunidades alfa extracelulares y dos subunidades beta transmembrana. La insulina se une a las **subunidades alfa**, lo que provoca la **autofosforilación** de residuos de tirosina en las **subunidades beta**. El receptor activado fosforila proteínas sustrato y activa dos grandes vías: la **vía de la PI3-cinasa** (efectos metabólicos: captación de glucosa, síntesis de glucógeno y de lípidos) y la **vía de las MAP cinasas / Ras** (efectos de crecimiento y mitogénicos). La **red de fosforilaciones** constituye un segundo mensajero insulínico que desencadena la **translocación de los transportadores de glucosa a la membrana**. Como consecuencia: aumenta la captación del carbohidrato, aumenta la actividad de la sintasa de glucógeno, hay mayor formación de glucógeno, efectos múltiples sobre síntesis de proteínas, lipólisis y lipogénesis, y se intensifica la síntesis de ADN. ## Familia de transportadores GLUT | Transportador | Localización principal | Dependencia de insulina | |---|---|---| | GLUT1 | Glóbulos rojos, cerebro (ubicuo) | No (captación basal) | | GLUT2 | Células beta, hígado, intestino, riñón | No; actúa como sensor de glucosa | | GLUT3 | Neuronas del cerebro y placenta | No | | GLUT4 | Músculo esquelético y tejido adiposo | Sí; es el que la insulina transloca | El transportador clave para la farmacología es el **GLUT4**: es el único **dependiente de insulina**, presente en músculo y tejido adiposo, y el que la insulina mueve hacia la membrana para introducir glucosa en la célula. El **GLUT2** funciona como **sensor** en la célula beta y el hígado. Es un error pensar que toda la captación de glucosa depende de la insulina. El cerebro y los glóbulos rojos captan glucosa por GLUT1 y GLUT3 independientemente de la insulina, por eso siguen funcionando en ayuno; el efecto insulínico se concentra en músculo y grasa vía GLUT4. Mnemotecnia de los GLUT por función: **1** ubicuo (cerebro y eritrocito); **2** sensor (beta, hígado); **3** neuronas; **4** músculo y grasa, el de la insulina. ¿Cuál es el único transportador GLUT dependiente de insulina y dónde está?GLUT4, en músculo esquelético y tejido adiposo. La insulina lo transloca a la membrana. La insulina activa una tirosina cinasa que transloca GLUT4 a la membrana de músculo y grasa, mientras que GLUT1–3 captan glucosa sin necesidad de insulina y GLUT2 actúa como sensor. ------ # Efectos metabólicos de la insulina La insulina es la gran **hormona anabólica**: ordena almacenar energía. Sus acciones se distribuyen entre tres órganos diana —**hígado, músculo y tejido adiposo**—, y casi todos los signos de la diabetes son la imagen en negativo de estos efectos. ## En el hígado - Induce la **glucocinasa** y la **sintasa de glucógeno**; estimula el almacenamiento de glucosa como **glucógeno**. - **Inhibe la fosforilasa** y la **glucogenólisis**. - **Inhibe la conversión de aminoácidos en glucosa** (gluconeogénesis). - **Inhibe la conversión de ácidos grasos y aminoácidos en cetoácidos** (frena la cetogénesis). - Intensifica la **síntesis de triglicéridos y la formación de VLDL**. ## En el músculo - Incrementa el **transporte de glucosa** (vía GLUT4) y la síntesis de glucógeno. - Aumenta el **transporte de aminoácidos** y la **síntesis de proteínas** (incluidas las ribosómicas). ## En el tejido adiposo - Induce la **lipoproteinlipasa**, activada por la insulina para hidrolizar triglicéridos a partir de lipoproteínas → **mayor almacenamiento de triglicéridos**. - **Inhibe la lipasa intracelular** (hormono-sensible), frenando la liberación de ácidos grasos. - La penetración de glucosa aporta el **fosfato de glicerol** que permite la esterificación de los ácidos grasos. Toda la clínica se lee desde el mecanismo. Si la insulina inhibe la cetogénesis y la lipólisis, su ausencia (tipo 1) las libera → ácidos grasos libres → cuerpos cetónicos → cetoacidosis. Si favorece el almacenamiento de triglicéridos y suprime la liberación de ácidos grasos, su déficit relativo (tipo 2) eleva triglicéridos y ácidos grasos libres y baja el HDL → dislipidemia diabética. ¿Cuáles son los tres órganos diana principales de la insulina? La insulina ejerce sus efectos anabólicos sobre hígado (glucógeno, frena cetogénesis), músculo (proteína y glucógeno) y tejido adiposo (triglicéridos). La insulina almacena energía en hígado (glucógeno, frena cetogénesis), músculo (proteína y glucógeno) y grasa (triglicéridos); su déficit invierte cada uno de estos efectos. ------ # Preparaciones de insulina Todas las insulinas son **inyectables**, salvo la presentación inhalada y los desarrollos orales experimentales. Se clasifican por su perfil temporal en rápidas, breves (regular), intermedias y de acción prolongada, además de las premezclas. El objetivo terapéutico es **imitar la secreción fisiológica**: un componente basal continuo más picos prandiales. ## Tabla de biodisponibilidad | Preparación de insulina | Inicio de acción | Acción máxima | Duración efectiva | |---|---|---|---| | Lispro, aspartato, glulisina | 5–15 min | 1–1.5 h | 3–4 h | | Humana regular | 30–60 min | 2 h | 6–8 h | | Tecnosfera inhalada | 5–15 min | 1 h | 3 h | | Humana NPH | 2–4 h | 6–7 h | 10–20 h | | Glargina | 0.5–1 h | Plano (sin pico) | ~24 h | | Detemir | 0.5–1 h | Plano (sin pico) | 17 h | | Degludec | 0.5–1.5 h | Plano (sin pico) | > 42 h | Las insulinas basales modernas (glargina, detemir, degludec y la insulina semanal) no tienen pico de acción. Su perfil plano imita la liberación pancreática fisiológica de fondo, manteniendo insulina disponible de forma estable y reduciendo el riesgo de hipoglucemia entre comidas y nocturna. ## Análogos de acción rápida (prandiales) Se aplican **inmediatamente antes de la comida**, a diferencia de la regular. Inician su acción en 5–15 minutos, con máximo en torno a 1 hora. | Análogo | Modificación estructural | Nota distintiva | |---|---|---| | Lispro | Primer análogo monomérico comercializado | Se estabiliza en hexámero con cresol como conservador; se disocia con rapidez | | Aspartato (aspart) | Prolina B28 sustituida por ácido aspártico | Perfil de absorción semejante al de lispro | | Glulisina | Lisina B3 por asparagina; lisina B29 por ácido glutámico | Características similares a las otras rápidas | Como su acción comienza a los 5–15 minutos y dura solo 3–4 horas, su pico coincide con la absorción de los alimentos. Inyectarlas demasiado pronto sin comer precipita hipoglucemia. ## Insulina regular (acción breve) Elaborada por técnicas de ADN recombinante; es **cristalina, soluble, con cinc**. Su efecto se manifiesta en unos 30 minutos, el máximo entre 2–3 horas, y dura 5–8 horas. Como su inicio es lento, **debe inyectarse 30–45 minutos antes de la comida**: si se aplica a la hora de comer, la glucosa sube primero (hiperglucemia posprandial temprana) y la insulina actúa tarde (riesgo de hipoglucemia posprandial tardía). Dos hechos de alto rendimiento sobre la insulina regular: es la única que puede administrarse por vía endovenosa, y es la insulina de elección para cetoacidosis diabética, posoperatorio e infecciones agudas. Es además la única rápida tradicional mezclable con NPH. ## Insulina de acción intermedia: NPH La **NPH** (protamina neutra de Hagedorn o isofánica) combina la hormona con **protamina** para retardar su absorción. Inicio en 2–4 horas, máximo a las 6–7 horas, duración de 10–20 horas. Se aplica 2–4 veces al día. Es **mezclable** con regular, lispro, aspartato o glulisina. Sin embargo, su absorción es **impredecible**, con variabilidad superior al 50 %, por lo que su empleo es cada vez menor. Las premezclas isofánicas con lispro y aspartato (NPL, NPA) se comportan como NPH. ## Insulinas de acción prolongada (basales) - **Glargina:** análogo soluble de larga duración, perfil plano, una vez al día. Su presentación es **muy ácida (pH 4.0)** para mantener la solubilidad; por esta razón **no debe mezclarse con otras insulinas**. - **Detemir:** perfil plano, duración aproximada de 17 h (hasta 24 h según la dosis). - **Degludec:** perfil plano y duración **superior a 42 horas**, la más prolongada de las basales diarias. La glargina y la detemir deben aplicarse en inyecciones independientes. Mezclar glargina (pH ácido) con otra insulina altera su precipitación y su perfil de acción. ## Insulina basal semanal Una incorporación reciente al mercado es la **insulina basal de aplicación semanal** (nombre comercial Awiqli, insulina icodec). Se administra **una vez por semana** y mantiene su efecto durante cerca de 8 días, con una **curva aplanada** que imita la liberación pancreática fisiológica. Su gran ventaja práctica es reducir las inyecciones de unas 365 al año a unas 52, un cambio enorme en adherencia y calidad de vida, especialmente en pacientes pediátricos o que dependen de un cuidador. ## Insulina inhalada y premezclas La **tecnosfera inhalada** es de acción rápida (inicio 5–15 min, máximo 1 h, duración 3 h), una alternativa prandial no inyectable limitada al control posprandial. Las **premezclas** combinan una fracción basal con una rápida en proporciones fijas (por ejemplo 75/25 o 70/30, con 75 % de lenta y 25 % de rápida); simplifican el régimen a costa de menos flexibilidad. ¿Qué insulina es la única que puede administrarse por vía intravenosa y se usa en la cetoacidosis? La insulina regular soluble de acción breve es la única apta para vía endovenosa; es la elegida en cetoacidosis, posoperatorio e infecciones agudas. ¿Por qué la glargina no se mezcla con otras insulinas?Porque su presentación es muy ácida (pH 4.0); mezclarla alteraría su precipitación y su perfil de acción plano. Las insulinas se eligen por su perfil temporal —rápidas para las comidas, basales planas para el fondo—, con la regular como única IV y mezclable con NPH, y la glargina como la que nunca se mezcla. ------ # Antidiabéticos: secretagogos de insulina El paciente con **diabetes tipo 1 no secreta insulina** y depende por completo de la hormona exógena. El **diabético tipo 2 no necesita insulina para sobrevivir**, pero a veces la requiere para alcanzar un estado óptimo (criterios de insulinización: no alcanzar metas, hiperglucemia sintomática, descompensación). Para el tipo 2 existe todo un arsenal de fármacos no insulínicos. ```mermaid graph TD A[Antidiabeticos no insulinicos en DM2] --> B[Secretagogos] A --> C[No secretagogos] A --> D[Terapias incretinicas] A --> E[Inhibidores SGLT2] B --> B1[Sulfonilureas] B --> B2[Meglitinidas] B --> B3[Derivados de D-fenilalanina] C --> C1[Biguanidas metformina] C --> C2[Tiazolidinedionas] C --> C3[Inhibidores de glucosidasa alfa] D --> D1[Agonistas de GLP-1] D --> D2[Inhibidores de DPP-4] D --> D3[Analogo de amilina pramlintida] ``` Los **secretagogos** comparten la idea de **forzar la liberación de insulina** actuando sobre el canal de potasio sensible a ATP. Por ello solo sirven si quedan células beta funcionales, y todos pueden causar **hipoglucemia** y **ganancia de peso**. ## Mecanismo común Las **sulfonilureas se fijan a un receptor de alta afinidad de 140 kDa** (receptor SUR1), vinculado a un **canal de potasio sensible a ATP** con rectificador interno en la célula beta. Su unión **inhibe la salida de iones de potasio**, lo que produce **despolarización**; esta abre un **canal de calcio regulado por voltaje**, el calcio penetra y se libera la **insulina preformada**. Además, las sulfonilureas reducen el glucagón sérico. Es el mismo paso final del mecanismo de la glucosa (cierre del canal de K⁺, despolarización, entrada de Ca²⁺, exocitosis). La sulfonilurea puentea la necesidad de glucosa y dispara la secreción de insulina con independencia de la glucemia, lo que explica el riesgo de hipoglucemia. ## Sulfonilureas de primera generación | Fármaco | Vida media | Dato distintivo | |---|---|---| | Tolbutamida | 4–5 h | Efecto breve; se da en fracciones; más segura en ancianos | | Clorpropamida | 32 h | Vida media muy larga; riesgo de hipoglucemia prolongada | | Tolazamida | 7 h | Potencia similar a clorpropamida pero acción más corta | La **clorpropamida** se metaboliza lentamente en el hígado, con 20–30 % excretado sin cambios por la orina; está **contraindicada en insuficiencia hepática o renal y en ancianos**; dosis mayores de 500 mg/día agravan el riesgo de **ictericia**; mantenimiento de 250 mg/día en una toma matutina. Sus efectos adversos característicos son la **hiperemia** (rubor facial, sobre todo con alcohol) y la **hiponatremia**. La **tolazamida** se absorbe con lentitud; si se necesitan más de 500 mg/día, se fracciona en dos tomas. Las de primera generación casi no se usan: la vida media prolongada (clorpropamida, 32 h) y la acumulación en insuficiencia renal las hacen peligrosas por hipoglucemias graves y sostenidas, sobre todo en el anciano. ## Sulfonilureas de segunda generación | Fármaco | Dosis | Vida media | Notas | |---|---|---|---| | Glibenclamida (gliburida) | Inicio 2.5 mg/día; mantenimiento 5–10 mg/día | — | La más usada en hospital; riesgo apreciable de hipoglucemia | | Glipizida | Inicio 5 mg/día; máx 40 mg/día | 2–4 h | Ingerir 30 min antes del desayuno; efecto máximo con 15–20 mg | | Glimepirida | Inicio 1 mg; máx 8 mg | 5 h | Una vez al día; efecto con dosis pequeña; combinable con insulina | La **glibenclamida** se metaboliza en el hígado, viene micronizada, genera pocos efectos adversos, pero está contraindicada en disfunción hepática e insuficiencia renal. La **glipizida** se metaboliza 90 % en el hígado y 10 % se excreta por orina. La **glimepirida** se administra una vez al día, sola o con insulina, y logra efecto con dosis pequeñas. ## Meglitinidas y derivados de D-fenilalanina La **repaglinida** (meglitinida) modula la liberación de insulina regulando la salida de potasio. Tiene **comienzo de acción muy rápido**, máximo a la hora, acción de 5–8 horas, eliminación hepática y vida media de aproximadamente 1 hora. Controla las **oscilaciones de la glucemia posprandial**; se ingiere antes de cada comida en dosis de 0.25–4 mg; útil en diabéticos con **alergia al azufre o a las sulfonilureas**. La **nateglinida** (derivado de D-fenilalanina) estimula una liberación rapidísima y transitoria de insulina al cerrar los canales de potasio sensibles a ATP, restaurando parcialmente la fase inicial de secreción. Es especialmente útil en la **hiperglucemia posprandial aislada**, con efecto mínimo sobre la glucosa de ayuno. Se ingiere poco antes de las comidas; se absorbe en 20 minutos; se metaboliza por CYP2C9 y CYP3A4; vida media 1.5 h, duración global menor de 4 h; presentaciones de 60–120 mg. Meglitinidas y nateglinida tienen acción muy rápida y muy breve, pensadas para cubrir cada comida. Se toman antes de cada comida y, si se salta una comida, se omite la dosis: menos riesgo de hipoglucemia entre comidas que con las sulfonilureas. ¿Por qué la repaglinida es útil en un paciente con alergia a las sulfonilureas? La repaglinida no contiene azufre/sulfonilo; comparte el mecanismo del canal de K⁺ pero es químicamente distinta, por lo que sirve en alergia al azufre o a sulfonilureas. Los secretagogos (sulfonilureas, meglitinidas, derivados de D-fenilalanina) fuerzan la liberación de insulina cerrando el canal de K⁺; todos pueden causar hipoglucemia y ganancia de peso. ------ # Antidiabéticos no secretagogos ## Biguanidas: metformina La **metformina** es el **tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2**. Su mecanismo es múltiple: - Disminuye la **producción hepática de glucosa** mediante activación de la **proteína cinasa activada por AMP (AMPK)**. - Disminuye la **gluconeogénesis renal**. - Lentifica la **absorción de glucosa** en el tubo digestivo. - Aumenta la conversión de glucosa en ácido láctico por los enterocitos y estimula la glucólisis tisular. - Aumenta la extracción de glucosa desde la sangre y disminuye el glucagón plasmático. Farmacocinética: vida media de **1.5–3 h**; **no se fija a proteínas plasmáticas**; **no es metabolizada**; se **excreta por los riñones**; en insuficiencia renal **se acumula**, con riesgo de acidosis láctica. Ventajas: **no incrementa el peso**, **no desencadena hipoglucemia** en monoterapia, es **agente ahorrador de insulina** y disminuye el riesgo macro- y microvascular. Dosis de 500 mg, máxima 2 g/día, a la hora de acostarse o antes de la comida. | Efectos adversos | Contraindicaciones | |---|---| | Anorexia, náuseas, vómito | Nefropatías | | Diarrea, molestias abdominales | Hepatopatías | | Disminución de la absorción de vitamina B12 | Alcoholismo | | — | Anorexia | La metformina no causa hipoglucemia porque no estimula la liberación de insulina; reduce la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad. Las sulfonilureas, en cambio, liberan insulina con independencia de la glucemia. Este contraste es una pregunta de examen clásica. Al excretarse sin metabolizar por el riñón, la metformina se acumula en la insuficiencia renal, elevando el riesgo de acidosis láctica. De ahí su contraindicación renal y la advertencia sobre el alcohol, que también favorece la acidosis láctica. ## Tiazolidinedionas (glitazonas) La **pioglitazona** y la **rosiglitazona** **disminuyen la resistencia a la insulina**. Son ligandos del **receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR-γ)**, presente en músculo, grasa e hígado. Modulan genes del metabolismo de lípidos y glucosa, la señalización de insulina y la diferenciación de adipocitos; en el diabético, el sitio importante es el **tejido adiposo**. | Fármaco | Farmacocinética | Notas | |---|---|---| | Pioglitazona | Absorción ~2 h; CYP2C8 y CYP3A4; 15–30 mg/día hasta máx 45 mg/día | Disminuye mortalidad y trastornos macrovasculares; sola o con metformina, sulfonilureas o insulina | | Rosiglitazona | Absorción breve; se fija ávidamente a proteínas; hígado | Incrementa el riesgo cardiovascular; sola o con biguanida, sulfonilurea o insulina | Efectos adversos: **retención de líquidos, anemia leve, edema periférico**; con uso prolongado, descenso de triglicéridos e incremento moderado de HDL y LDL. Contraindicaciones: **embarazo, hepatopatía grave e insuficiencia cardiaca**. La retención de líquidos hace que las glitazonas estén contraindicadas en insuficiencia cardiaca: pueden precipitar o agravar la congestión. Es el reverso exacto de los inhibidores de SGLT2, que benefician la insuficiencia cardiaca. ## Inhibidores de la glucosidasa alfa La **acarbosa, el miglitol y la voglibosa** son **inhibidores competitivos de las glucosidasas α** del borde en cepillo intestinal. Al retrasar la digestión y absorción de almidones y disacáridos, **disminuyen las oscilaciones posprandiales de glucosa**. El **miglitol** es **seis veces más potente** que la acarbosa para inhibir la sacarosa. Indicación: diabetes tipo 2, solo o con sulfonilureas; dosis 25–100 mg antes de la comida; excreción renal. Contraindicaciones: enteropatía inflamatoria, trastornos intestinales e insuficiencia renal. Efectos adversos: **flatulencia, diarrea y dolor abdominal** —por los carbohidratos no digeridos fermentados en el colon—. Una hipoglucemia en un paciente que toma acarbosa no debe tratarse con sacarosa (azúcar de mesa), porque su absorción está inhibida; hay que usar glucosa pura (monosacárido). ¿Cuál es el tratamiento de primera línea en la diabetes tipo 2 y por qué no causa hipoglucemia en monoterapia? La metformina actúa vía AMPK disminuyendo la gluconeogénesis y mejorando la sensibilidad; al no forzar la secreción de insulina, no baja la glucemia por debajo de lo normal. Metformina (primera línea, no hipoglucemia, no aumenta peso), glitazonas (reducen resistencia vía PPAR-γ pero retienen líquidos) e inhibidores de glucosidasa α (bajan el pico posprandial) son los no secretagogos. ------ # Terapias incretínicas e inhibidores de SGLT2 ## Análogo de amilina: pramlintida La **pramlintida** es un **análogo sintético de la amilina** que se une a sus receptores. Es un **antihiperglucemiante inyectable** que modula la glucosa posprandial, suprime el glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico y ejerce **efectos anoréxicos mediados por el SNC**. Indicada en **diabetes tipo 1 y 2** en quienes no alcanzan la glucemia posprandial ideal. Concentración máxima a los 20 min, acción no mayor de 150 min; metabolizada y excretada por los riñones; se inyecta inmediatamente después de la comida. Dosis: 15–60 µg SC en tipo 1 y 60–120 µg SC en tipo 2. Efectos adversos: hipoglucemia, síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos, anorexia. ## Agonistas del receptor de GLP-1 Los **agonistas de GLP-1** —exenatida, liraglutida, albiglutida, dulaglutida y semaglutida— son análogos del **polipéptido 1 glucagonoide** que se unen a sus receptores y reproducen el efecto incretina. Sus acciones, todas **dependientes de glucosa** (lo que limita la hipoglucemia): - **Potenciación de la secreción de insulina** mediada por glucosa. - **Supresión de la liberación posprandial de glucagón.** - **Lentificación del vaciamiento gástrico.** - **Pérdida del apetito.** El GLP-1 actúa en el **páncreas** (células beta y alfa), el **hipotálamo** (saciedad) y el **estómago** (vaciamiento retrasado). La **exenatida** fue el primer producto incretínico comercializado; se absorbe desde brazo, abdomen o muslo; indicada en tipo 2. El efecto adverso más típico es la **náusea**. Existe una presentación **oral de semaglutida**, el único agonista de GLP-1 por vía oral. Más allá del control glucémico, la clase **mejora el riesgo cardiovascular, la insuficiencia cardiaca y la presión arterial, y favorece el descenso de peso**, potenciado con **ejercicio de fuerza**. ### Agonistas duales y triples | Fármaco | Receptores | Acciones distintivas | |---|---|---| | Tirzepatida | GLP-1 + GIP | Actúa en adipocitos; aumenta lipólisis y pérdida de peso | | Retatrutida | GLP-1 + GIP + glucagón | Actúa en cerebro, páncreas e hígado; aumenta lipólisis, disminuye LDL, termogénesis, gasto energético y tasa metabólica | La lógica del triple agonista: GLP-1 (saciedad e insulina), GIP (efecto adipocitario) y glucagón (termogénesis y gasto energético) suman tres mecanismos complementarios de pérdida de peso. Por eso estos fármacos trascienden la diabetes hacia el tratamiento de la obesidad, con pérdidas de peso del orden del 30 % en estudios de retatrutida. ## Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) La **sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina y vildagliptina** inhiben la **dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4)**, la enzima que degrada el GLP-1 y el GIP endógenos. Al inhibirla, **incrementan las concentraciones circulantes de GLP-1 y GIP** y disminuyen las variaciones posprandiales. La **sitagliptina** tiene biodisponibilidad oral > 85 %, vida media de 12 h, dosis de 100 mg una vez al día; efectos adversos: nasofaringitis, infecciones de vías respiratorias altas, cefaleas; indicada en tipo 2, sola o con metformina o una glitazona. Agonistas de GLP-1 y gliptinas aprovechan el efecto incretina por vías distintas. Los agonistas aportan un análogo resistente a la degradación (efecto potente, pérdida de peso, mayormente inyectables); las gliptinas elevan el GLP-1 propio inhibiendo su degradación (efecto modesto, peso neutro, orales). De ahí que los agonistas produzcan pérdida de peso marcada y las gliptinas no. Mnemotecnia de sufijos: los **-glutida** son agonistas de GLP-1 (lira**glutida**, sema**glutida**); las **-gliptina** son inhibidores de DPP-4 (sita**gliptina**, lina**gliptina**); las **-gliflozina** son inhibidores de SGLT2. ## Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) La **canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina** bloquean el **cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)** en el túbulo renal, responsable de reabsorber la glucosa filtrada. El bloqueo produce **incremento de la glucosuria con disminución de la glucosa plasmática**. Vía **oral**; semivida 10–14 h; duración 24 h. Reacciones adversas: poliuria, prurito, sed, diuresis osmótica e **infecciones de vías urinarias**. Existen combinaciones con metformina de acción prolongada. Aunque **no son diuréticos**, su efecto natriurético (eliminan sodio y agua con la glucosa) les confiere propiedades parecidas: pueden **bajar la presión arterial, mejorar la insuficiencia cardiaca** al disminuir la precarga, y **reducir el peso**. La **empagliflozina** reúne mayor evidencia en insuficiencia cardiaca, en particular con **fracción de eyección baja**. Un antidiabético acabó siendo fármaco cardiológico: los inhibidores de SGLT2 reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y protegen el riñón incluso sin diabetes. Es el contraste perfecto con las tiazolidinedionas, contraindicadas en insuficiencia cardiaca por retención de líquidos. ¿Por qué la empagliflozina puede beneficiar a un paciente con insuficiencia cardiaca? Al bloquear SGLT2 se pierden glucosa, sodio y agua por la orina; el efecto diurético/natriurético reduce la precarga y mejora la insuficiencia cardiaca, sobre todo con fracción de eyección baja. ¿Qué enzima inhiben las gliptinas y con qué consecuencia?La DPP-4; al inhibirla aumentan las concentraciones de GLP-1 y GIP endógenos, reduciendo la glucemia posprandial. Las terapias incretínicas (agonistas de GLP-1, duales/triples y gliptinas) potencian el efecto incretina; los inhibidores de SGLT2 eliminan glucosa por la orina y aportan beneficio cardiorrenal. ------ # Hipoglucemia y su farmacoterapia La otra cara de la farmacología pancreática es la **hipoglucemia**, complicación frecuente del propio tratamiento antidiabético. El glucagón, hormona contrarreguladora de las células alfa, es el eje terapéutico. ## Reconocimiento clínico La hipoglucemia suele definirse por glucemia por debajo de unos 70 mg/dL con síntomas que ceden al corregirla. Se agrupan en dos categorías: - **Adrenérgicos / autonómicos** (alarma): temblor, palpitaciones, taquicardia, sudoración, ansiedad, hambre. Son el aviso temprano. - **Neuroglucopénicos** (cerebro privado de glucosa): decaimiento, confusión, dificultad de concentración, alteración del comportamiento y, en casos graves, convulsiones, coma y muerte. El desencadenante habitual es el exceso relativo de fármaco hipoglucemiante: dosis de insulina o secretagogo demasiado alta para la ingesta o la actividad de ese día, sobre todo si el paciente omite una comida o hace ejercicio inesperado. Insulina y secretagogos son los grandes responsables; metformina, glitazonas, gliptinas, inhibidores de glucosidasa α y de SGLT2 no causan hipoglucemia en monoterapia. ## El glucagón como tratamiento El **glucagón** eleva la glucemia al estimular la **glucogenólisis** y la **gluconeogénesis** hepáticas. Como medicamento se emplea en la **hipoglucemia grave** cuando el paciente no puede ingerir azúcar (inconsciencia, convulsión), por vía intramuscular, subcutánea o intranasal. Su acción depende de las reservas hepáticas de glucógeno, por lo que es menos eficaz en ayuno prolongado o alcoholismo. ## Escalón terapéutico ```mermaid graph TD A[Hipoglucemia] --> B{Consciente y puede tragar} B -->|Si| C[Carbohidrato oral 15 g regla de 15] B -->|No| D[Glucagon IM SC o intranasal] D --> E[Glucosa IV en medio hospitalario] C --> F[Reevaluar a los 15 min y repetir si persiste] ``` En el paciente consciente se aplica la **"regla de 15"**: 15 g de carbohidratos de absorción rápida (glucosa, no sacarosa si toma acarbosa), reevaluar a los 15 minutos y repetir si es necesario. En el inconsciente, **glucagón** parenteral o **glucosa intravenosa** en medio hospitalario. Los betabloqueadores pueden enmascarar los síntomas adrenérgicos de aviso (temblor, palpitaciones) de la hipoglucemia, dejando al paciente sin señales tempranas y exponiéndolo a una neuroglucopenia inadvertida. Es un motivo de precaución al combinar betabloqueadores con insulina o sulfonilureas. Un diabético inconsciente por hipoglucemia en el domicilio, sin acceso venoso disponible. ¿Cuál es la opción inmediata? Si no puede tragar, el glucagón parenteral o intranasal eleva la glucemia movilizando glucógeno hepático; dar líquidos por boca a un inconsciente arriesga broncoaspiración. La hipoglucemia, casi siempre yatrogénica por insulina o secretagogos, se trata con carbohidrato oral si el paciente puede tragar y con glucagón o glucosa IV si no; los betabloqueadores enmascaran sus síntomas de alarma. ------ # Síntesis y conexiones del tema @accent default Las piezas del tema encajan en una sola lógica: detectar la glucosa, secretar insulina, ejercer efectos anabólicos, y todas las intervenciones farmacológicas operan sobre alguno de esos pasos. - El **mecanismo de secreción de insulina** (canal de K⁺, Ca²⁺, exocitosis) es la base directa de los **secretagogos**; entender uno es entender los otros. - Los **efectos anabólicos de la insulina** explican en negativo toda la clínica (cetoacidosis, dislipidemia, hiperglucemia). - El **efecto incretina** (GLP-1, GIP) conecta tres familias: agonistas de GLP-1, duales/triples y gliptinas. - La **excreción renal** de metformina, sulfonilureas e inhibidores de SGLT2 explica sus precauciones en insuficiencia renal. - El contraste **SGLT2 (mejora la insuficiencia cardiaca) frente a tiazolidinedionas (la empeoran)** es un eje de comparación de alto rendimiento. - La **hipoglucemia** cierra el círculo: complicación del tratamiento, con el **glucagón** —la hormona alfa del islote con que empezó el tema— como antídoto. ## Repaso final de fármacos por mecanismo | Clase | Mecanismo esencial | ¿Causa hipoglucemia sola? | Efecto sobre el peso | |---|---|---|---| | Insulina | Aporte exógeno de la hormona | Sí | Aumenta | | Sulfonilureas / meglitinidas | Cierran el canal de K⁺, secretan insulina | Sí | Aumenta | | Metformina | AMPK; baja producción hepática de glucosa | No | Neutro / baja | | Tiazolidinedionas | Agonismo PPAR-γ; bajan resistencia | No | Aumenta (líquidos) | | Inhibidores de glucosidasa α | Retrasan absorción de carbohidratos | No | Neutro | | Agonistas de GLP-1 | Efecto incretina dependiente de glucosa | No (bajo) | Baja | | Gliptinas (DPP-4) | Elevan GLP-1/GIP endógenos | No | Neutro | | Inhibidores de SGLT2 | Glucosuria renal | No | Baja | Nombra dos clases de antidiabéticos que reducen el peso y dos que lo aumentan.Reducen el peso: agonistas de GLP-1 e inhibidores de SGLT2. Aumentan el peso: insulina, sulfonilureas (y las tiazolidinedionas por retención de líquidos). De las siguientes clases, ¿cuál NO causa hipoglucemia en monoterapia? Los inhibidores de SGLT2 eliminan glucosa por orina sin forzar la secreción de insulina; insulina, sulfonilureas y meglitinidas sí pueden bajar la glucemia por debajo de lo normal. Estos apuntes reflejan la tipificación de la diabetes en cinco categorías y los valores farmacocinéticos tal como aparecen en las diapositivas y la clase; cuando difieren del esquema clásico de la ADA o de rangos de otros textos, se ha priorizado el material de la clase y se ha señalado la diferencia. El tema se sostiene sobre un solo eje: la insulina almacena energía y el resto de la farmacología modula su secreción, su acción o las vías que la rodean; la hipoglucemia es el límite inferior que todo tratamiento debe respetar. ------ # Conceptos @accent emerald ### Conceptos fundamentales del páncreas endocrino Microórgano endocrino del páncreas (existen cerca de un millón) intercalado entre el tejido exocrino. Reúne los tipos celulares que regulan la glucemia: células beta (≈75 %, insulina), alfa (≈20 %, glucagón), delta (≈5 %, somatostatina) y épsilon/PP (< 1 %). Funciona como un sistema de vigilancia metabólica continua. Tipo celular más abundante del islote. Produce insulina, proinsulina, péptido C y amilina. Es el blanco terapéutico central: los secretagogos actúan sobre ella, y su destrucción autoinmune define la diabetes tipo 1. Segunda población del islote. Secreta glucagón, la hormona contrarreguladora que eleva la glucemia mediante glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas. Es el origen del glucagón empleado como tratamiento de la hipoglucemia grave. Hormona de las células delta del islote. Inhibe la secreción tanto de insulina como de glucagón, por lo que se la describe como inhibidor universal de las células secretoras. Péptido cosecretado con la insulina por la célula beta (también llamado polipéptido amiloide de los islotes, IAPP). Modula el apetito y el vaciamiento gástrico; es el fundamento del fármaco pramlintida. Segmento conector residual que queda al hidrolizar la proinsulina en insulina. Se cosecreta en cantidades equimolares con la insulina y, como la insulina exógena no lo contiene, sirve de marcador de la producción endógena (alto = propia; bajo = inyectada). ### Tipos y fisiopatología de la diabetes @accent default Trastorno de hiperglucemia crónica por defecto en la secreción de insulina, en su acción o en ambas. La clase la tipificó en cinco categorías: tipo 1 (autoinmune), tipo 2 (resistencia), tipo 3 (pancreatogénica), tipo 4 (gestacional) y tipo 5 (por desnutrición). Destrucción selectiva de las células beta (inmunitaria o idiopática) con deficiencia absoluta de insulina. Aparece en jóvenes, requiere insulina obligatoria para sobrevivir y se descompensa hacia cetoacidosis. Resistencia de los tejidos a la insulina con deficiencia relativa de secreción. Se produce insulina, pero es insuficiente para superar la resistencia. Ligada a la obesidad; no necesita insulina para vivir; se descompensa hacia el estado hiperosmolar no cetósico. Estado en que los tejidos diana responden de forma insuficiente a concentraciones normales o elevadas de insulina. Obliga a la célula beta a un hipersecreción compensadora (insulina basal alta) y es el defecto central de la diabetes tipo 2. Complicación aguda del tipo 1 desencadenada por la interrupción de la insulina. Sin insulina, nada frena la lipólisis ni la cetogénesis hepática, lo que genera cuerpos cetónicos y acidosis metabólica. Es grave y potencialmente mortal. Complicación aguda del tipo 2 mal controlado. La insulina residual suprime la cetogénesis pero no la hiperglucemia, que con la deshidratación produce hiperosmolaridad extrema, alteración del estado psíquico e inconsciencia, sin cuerpos cetónicos significativos. Patrón lipídico de la diabetes derivado de la menor acción insulínica: aumento de ácidos grasos libres, elevación de triglicéridos y descenso del HDL. El error frecuente es asumir que ambos tipos descompensan igual. El tipo 1 hace cetoacidosis (sin insulina, hay cetogénesis); el tipo 2 hace estado hiperosmolar no cetósico (queda insulina que suprime los cuerpos cetónicos). ### Diagnóstico @accent default Prueba que refleja la producción hepática basal de glucosa. Normal < 100 mg/dL; prediabetes 100–125 (glucosa alterada en ayunas); diabetes ≥ 126 mg/dL. Medición de la glucemia 2 horas después de una carga oral de glucosa, que evalúa la respuesta a la sobrecarga. Normal < 140 mg/dL; prediabetes 140–199; diabetes ≥ 200 mg/dL. Hemoglobina glucosilada: fracción de hemoglobina glucada de forma irreversible. Integra el control glucémico de los últimos 2–3 meses. Normal < 5.7 %; prediabetes 5.7–6.4 %; diabetes ≥ 6.5 %. Estado de riesgo con valores intermedios (ayunas 100–125, HbA1c 5.7–6.4). No es normalidad: indica que el estilo de vida ya deja huella metabólica antes de alcanzar el umbral diabético. ### Insulina: estructura, secreción y acción @accent default Proteína anabólica de 51 aminoácidos en dos cadenas (A y B) unidas por puentes disulfuro; peso molecular 5808. Derivada de la proinsulina. Es la principal hormona de almacenamiento de energía. Precursora de una sola cadena, procesada en el aparato de Golgi de la célula beta y almacenada en gránulos, donde se hidroliza en insulina y péptido C. Hormonas intestinales (GLP-1 y GIP) liberadas con la ingesta que potencian la secreción de insulina dependiente de glucosa. Su acción es el efecto incretina, base de los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de DPP-4. Canal de la membrana de la célula beta cuyo cierre desencadena la secreción de insulina. El aumento de ATP (tras entrar glucosa por GLUT2) lo cierra, despolariza la membrana, abre canales de calcio y dispara la exocitosis. Es el punto de acción de sulfonilureas y meglitinidas. Tirosina cinasa con dos subunidades alfa extracelulares y dos beta transmembrana. La insulina se une a las alfa y provoca la autofosforilación de las beta, activando la vía PI3-cinasa (efectos metabólicos) y la vía MAP cinasa/Ras (crecimiento), incluida la translocación de GLUT4. Único transportador de glucosa dependiente de insulina, presente en músculo esquelético y tejido adiposo. La insulina lo transloca a la membrana para introducir glucosa en la célula. Transportador de glucosa no dependiente de insulina presente en la célula beta y el hígado, donde actúa como sensor de la glucemia que permite a estas células leer el nivel de glucosa. El cerebro y los glóbulos rojos captan glucosa por GLUT1 y GLUT3 sin necesidad de insulina, por eso siguen funcionando en ayuno. El efecto de la insulina sobre la captación se concentra en músculo y grasa vía GLUT4. ¿Cuál es el paso que dispara la exocitosis de insulina y qué fármacos lo aprovechan?El cierre del canal de potasio sensible a ATP, que despolariza la membrana y abre canales de calcio. Las sulfonilureas y las meglitinidas lo cierran farmacológicamente. ### Conceptos farmacológicos transversales @accent default Fármaco que fuerza la liberación de insulina por la célula beta cerrando el canal de potasio sensible a ATP. Incluye sulfonilureas, meglitinidas y derivados de D-fenilalanina. Requiere células beta funcionales y puede causar hipoglucemia y ganancia de peso. Mayor secreción de insulina cuando la glucosa llega por vía oral que cuando llega por vía intravenosa, mediada por GLP-1 y GIP. Es el principio de tres familias: agonistas de GLP-1, agonistas duales/triples y gliptinas. Análogo del GLP-1 que potencia la secreción de insulina dependiente de glucosa, suprime el glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico y reduce el apetito. Favorece la pérdida de peso y aporta beneficio cardiovascular. Fármaco (gliptinas) que inhibe la dipeptidilpeptidasa-4, la enzima que degrada el GLP-1 y el GIP endógenos, elevando así sus concentraciones. Efecto más modesto que los agonistas y neutro sobre el peso. Fármaco que bloquea el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 en el túbulo renal, impidiendo la reabsorción de glucosa filtrada. Produce glucosuria, baja la glucemia, reduce el peso y aporta beneficio cardiorrenal (mejora la insuficiencia cardiaca). Proteína cinasa activada por AMP, sensor energético celular. Su activación por la metformina disminuye la producción hepática de glucosa, mecanismo central del fármaco de primera línea en la diabetes tipo 2. Receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas, presente en músculo, grasa e hígado. Los ligandos tiazolidinediona lo activan para disminuir la resistencia a la insulina, regulando genes del metabolismo de lípidos y glucosa. Dos contrastes de alto rendimiento: la metformina NO causa hipoglucemia (no estimula la secreción de insulina), mientras que las sulfonilureas SÍ; y los inhibidores de SGLT2 BENEFICIAN la insuficiencia cardiaca, mientras que las tiazolidinedionas la EMPEORAN por retención de líquidos. ### Conceptos de la hipoglucemia @accent default Descenso de la glucemia (en torno a < 70 mg/dL) con síntomas que ceden al corregirla. Es la complicación más frecuente del propio tratamiento antidiabético, casi siempre por exceso relativo de insulina o secretagogo. Manifestaciones de alarma temprana de la hipoglucemia por activación autonómica: temblor, palpitaciones, taquicardia, sudoración, ansiedad y hambre. Los betabloqueadores pueden enmascararlos. Manifestaciones por privación de glucosa al cerebro: decaimiento, confusión, dificultad de concentración, alteración del comportamiento y, en casos graves, convulsiones, coma y muerte. Pauta de tratamiento de la hipoglucemia en el paciente consciente: administrar 15 g de carbohidratos de absorción rápida, reevaluar a los 15 minutos y repetir si persiste. Hormona de las células alfa empleada como medicamento en la hipoglucemia grave cuando el paciente no puede ingerir azúcar. Eleva la glucemia movilizando glucógeno hepático; su eficacia depende de las reservas de glucógeno. En un paciente que toma acarbosa con hipoglucemia, ¿qué carbohidrato se debe usar? La acarbosa inhibe las glucosidasas α, bloqueando la digestión de la sacarosa; solo la glucosa, ya monosacárido, se absorbe sin necesidad de esas enzimas. 3d:T59f3,This comprehensive summary covers the endocrine pancreas, diabetes classification, epidemiology, diagnostic criteria, insulin structure and action, and various antidiabetic pharmacotherapies, including mechanisms, specific drugs, numerical data, and clinical considerations. --- ## El Páncreas Endocrino: Islotes de Langerhans El páncreas humano contiene cerca de **un millón de islotes de Langerhans**, microórganos endocrinos que concentran la maquinaria de regulación de la glucemia. Cada islote es una federación de tipos celulares que dialogan de forma paracrina para afinar la liberación hormonal. Su función es la **vigilancia metabólica continua** para mantener la glucemia en una banda estrecha. ### Tipos celulares y sus productos: * **Beta (β):** ~75 % del islote. Produce **insulina**, proinsulina, péptido C, y **amilina** (polipéptido amiloide de los islotes, IAPP). Su función esencial es ser la hormona anabólica que baja la glucemia. * **Alfa (α):** ~20 % del islote. Produce **glucagón**, la hormona contrarreguladora que sube la glucemia. * **Delta (δ):** ~5 % del islote. Produce **somatostatina**, un inhibidor universal de las células secretoras, frenando tanto la insulina como el glucagón. * **Épsilon / PP:** < 1 % del islote. Producen grelina / polipéptido pancreático, que modulan el apetito y la secreción exocrina. Las células beta son el blanco terapéutico central y, además de insulina, secretan **amilina**, un péptido que modula el apetito y el vaciamiento gástrico, base del fármaco pramlintida. El **péptido C** se cosecreta con la insulina en cantidades equimolares y es un marcador útil de la producción endógena de insulina. --- ## Clasificación de la Diabetes Mellitus La diabetes es un trastorno de hiperglucemia crónica. La tipificación ampliada presentada incluye cinco categorías, aunque la clasificación convencional de la ADA reconoce tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional y "otros tipos específicos". 1. **Diabetes tipo 1 (autoinmune):** * **Signo:** Destrucción selectiva de células beta (inmunitarias o idiopáticas). * **Defecto hormonal:** Deficiencia intensa o absoluta de insulina. * **Población:** Pacientes jóvenes, todos los grupos étnicos. * **Tratamiento:** Sustitución obligatoria con insulina, ningún antidiabético oral puede sustituirla. * **Complicación aguda:** **Cetoacidosis diabética**, por interrupción de la insulina, libera lipólisis y cetogénesis hepática. 2. **Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina):** * **Mecanismo:** Resistencia de los tejidos a la acción de la insulina y deficiencia relativa de su secreción. * **Producción de insulina:** Existe, pero es insuficiente para superar la resistencia. No necesita insulina para vivir. * **Población:** Adultos (aproximadamente entre 20 y 60 años), ligada a la obesidad. * **Complicación aguda:** **Coma hiperosmolar no cetósico**, por hiperglucemia extrema y deshidratación; queda algo de insulina para suprimir la cetogénesis. * **Asociado:** Dislipidemia diabética (aumento de ácidos grasos libres y triglicéridos, descenso de HDL). 3. **Diabetes tipo 3 (pancreatogénica o secundaria):** * Surge por daño o pérdida de tejido pancreático, reduciendo la masa de células beta (ej. pancreatectomía, pancreatitis alcohólica crónica, fármacos como esteroides). 4. **Diabetes tipo 4 (gestacional):** * Cualquier anomalía de glucosa detectada por primera vez durante el embarazo. La placenta y hormonas placentarias generan resistencia a la insulina. 5. **Diabetes tipo 5 (por desnutrición):** * Predomina en países de bajos ingresos (Asia, África), asociada a desnutrición y carencia nutricional repetida que limita el desarrollo de la masa de células beta. --- ## Epidemiología La diabetes es una epidemia no transmisible de crecimiento **sumamente rápido**, impulsada por la obesidad. * **Prevalencia mundial:** Cerca de **589 millones de adultos** (20–79 años), aproximadamente **1 de cada 9 personas**, una tasa en torno al **12 %**. * **Proyección:** Prácticamente **duplicar** esa cifra hacia el año **2050**, hasta unos **853 millones**. * **Tipo 2:** Cerca del **90 %** de los casos. * **Sin diagnóstico:** Alrededor del **43 %** de los pacientes en países de bajo ingreso permanecen sin diagnóstico ni tratamiento. * **Mortalidad:** Alrededor de **4 millones de muertes al año** atribuibles a la enfermedad. --- ## Criterios Diagnósticos (criterios ADA) | Prueba | Tolerancia normal | Prediabetes | Diabetes | |---|---|---|---| | Glucosa plasmática en ayunas | < 100 mg/dL (5.6 mmol/L) | 100–125 mg/dL (glucosa alterada en ayunas) | ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) | | Glucosa 2 h tras carga | < 140 mg/dL (7.8 mmol/L) | 140–199 mg/dL (tolerancia alterada) | ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) | | HbA1c (%) | < 5.7 % | 5.7–6.4 % | ≥ 6.5 % | * La **glucosa en ayunas** refleja la producción hepática basal. * La **glucosa a 2 horas** tras carga oral evalúa la respuesta a la ingesta. * La **HbA1c** integra el control glucémico de los últimos 2–3 meses. * La **prediabetes** es un estado de riesgo, no de normalidad. --- ## Insulina: Estructura y Biosíntesis La insulina es una **proteína pequeña con peso molecular de 5808**. Contiene **51 aminoácidos** dispuestos en **dos cadenas (A y B)** unidas por **enlaces disulfuro**. **Biosíntesis:** La **preproinsulina** se convierte en **proinsulina** (cadena única larga), procesada en el **aparato de Golgi** de las células beta y almacenada en gránulos. Allí es hidrolizada en insulina y en el **péptido C**, que se forma por la eliminación de cuatro aminoácidos. El páncreas humano almacena hasta **8 mg de insulina**, equivalentes a unas **200 unidades biológicas**. El péptido C se cosecreta equimolarmente con la insulina y sirve para distinguir la insulina endógena de la exógena. --- ## Regulación de la Secreción de Insulina La insulina se libera con un ritmo basal pequeño y a mayor velocidad tras estímulos, principalmente la glucosa. ### Estimulantes: * Azúcares (glucosa, manosa) * Aminoácidos (leucina, arginina) * GLP-1 (péptido 1 glucagonoide) y GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa), que son **incretinas**. * Glucagón y colecistocinina. * Actividad vagal. ### Inhibidores: * Somatostatina. * Leptina. * Glucosa de larga evolución y ácidos grasos de larga evolución. ### Mecanismo de estimulación por glucosa: 1. Glucosa plasmática elevada entra a la célula beta por el transportador **GLUT2**. 2. Su metabolismo aumenta el **ATP** intracelular. 3. El ATP **cierra el canal de potasio sensible a ATP**. 4. La membrana se **despolariza**. 5. La despolarización **abre los canales de calcio dependientes de voltaje**. 6. Calcio penetra y desencadena la **exocitosis de los gránulos** de insulina preformada. * Este canal de potasio es el punto de acción de sulfonilureas y meglitinidas. ### Concentraciones de referencia: * **Basal (ayuno):** 5–15 µU/mL (30–90 pmol/L). * **Incremento máximo posprandial:** 60–90 µU/mL (360–540 pmol/L). ### Metabolismo y depuración: | Vía | Insulina endógena | Insulina exógena (diabético tratado) | |---|---|---| | Hígado | Capta ~60 % de lo liberado | Desdobla no más de 30–40 % | | Riñón | Elimina 35–40 % | Elimina ~60 % | La insuficiencia renal prolonga el efecto de la insulina exógena. --- ## El Receptor de Insulina y los Transportadores de Glucosa ### Receptor de insulina: Es una **tirosina cinasa** con dos subunidades alfa extracelulares y dos beta transmembrana. La insulina se une a las **subunidades alfa**, lo que provoca la **autofosforilación** de tirosinas en las **subunidades beta**. El receptor activado fosforila proteínas sustrato y activa la **vía de la PI3-cinasa** (efectos metabólicos: captación de glucosa, síntesis de glucógeno y lípidos) y la **vía de las MAP cinasas / Ras** (efectos de crecimiento y mitogénicos). Esta cascada de fosforilaciones desencadena la **translocación de los transportadores de glucosa a la membrana**. ### Familia de transportadores GLUT: | Transportador | Localización principal | Dependencia de insulina | |---|---|---| | GLUT1 | Glóbulos rojos, cerebro (ubicuo) | No (captación basal) | | GLUT2 | Células beta, hígado, intestino, riñón | No; actúa como sensor de glucosa | | GLUT3 | Neuronas del cerebro y placenta | No | | GLUT4 | Músculo esquelético y tejido adiposo | Sí; es el que la insulina transloca | **GLUT4** es el único **dependiente de insulina**, y su translocación por insulina es clave para la captación de glucosa en músculo y grasa. **GLUT2** funciona como **sensor** en la célula beta y el hígado. --- ## Efectos Metabólicos de la Insulina La insulina es la gran **hormona anabólica** que ordena almacenar energía, actuando principalmente en hígado, músculo y tejido adiposo. ### En el hígado: * Induce la **glucocinasa** y la **sintasa de glucógeno**; estimula almacenamiento de glucosa como **glucógeno**. * **Inhibe la fosforilasa** y la **glucogenólisis**. * **Inhibe la gluconeogénesis** (conversión de aminoácidos en glucosa). * **Inhibe la cetogénesis** (conversión de ácidos grasos y aminoácidos en cetoácidos). * Intensifica la **síntesis de triglicéridos y formación de VLDL**. ### En el músculo: * Incrementa el **transporte de glucosa** (vía GLUT4) y la síntesis de glucógeno. * Aumenta el **transporte de aminoácidos** y la **síntesis de proteínas**. ### En el tejido adiposo: * Induce la **lipoproteinlipasa** (activada por insulina) para hidrolizar triglicéridos → **mayor almacenamiento de triglicéridos**. * **Inhibe la lipasa intracelular** (hormono-sensible), frenando la liberación de ácidos grasos. * La glucosa aporta el **fosfato de glicerol** para la esterificación de ácidos grasos. La ausencia de insulina libera la cetogénesis y la lipólisis (cetoacidosis en tipo 1) y eleva triglicéridos y ácidos grasos libres (dislipidemia en tipo 2). --- ## Preparaciones de Insulina Todas las insulinas son inyectables (excepto una inhalada y experimentales orales). Se clasifican por su perfil temporal para imitar la secreción fisiológica (basal continua + picos prandiales). ### Tabla de Biodisponibilidad: | Preparación de insulina | Inicio de acción | Acción máxima | Duración efectiva | |---|---|---|---| | Lispro, aspartato, glulisina | 5–15 min | 1–1.5 h | 3–4 h | | Humana regular | 30–60 min | 2 h | 6–8 h | | Tecnosfera inhalada | 5–15 min | 1 h | 3 h | | Humana NPH | 2–4 h | 6–7 h | 10–20 h | | Glargina | 0.5–1 h | Plano (sin pico) | ~24 h | | Detemir | 0.5–1 h | Plano (sin pico) | 17 h | | Degludec | 0.5–1.5 h | Plano (sin pico) | > 42 h | * **Análogos de acción rápida (prandiales):** Lispro, aspartato, glulisina. Se aplican **5–15 minutos antes de la comida**. Lispro fue el primer análogo monomérico. * **Insulina regular (acción breve):** Se inyecta **30–45 minutos antes de la comida**. Es la única que puede administrarse por **vía endovenosa** y es de elección en cetoacidosis diabética. * **Insulina de acción intermedia (NPH):** Combina insulina con **protamina** para retardar absorción. Inicio 2–4 h, máximo 6–7 h, duración 10–20 h. Es **mezclable** con insulina regular o análogos rápidos, pero su absorción es **impredecible**. * **Insulinas de acción prolongada (basales):** * **Glargina:** Análogo soluble de larga duración (~24 h), perfil plano. Su pH es **muy ácido (pH 4.0)**, por lo que **no debe mezclarse con otras insulinas**. * **Detemir:** Perfil plano, duración 17 h (hasta 24 h). * **Degludec:** Perfil plano, duración **superior a 42 horas**, la más prolongada de las basales diarias. * **Insulina basal semanal (icodec, Awiqli):** Reciente, una vez por semana, duración ~8 días, curva aplanada. * **Tecnosfera inhalada:** Acción rápida (inicio 5–15 min, máx 1 h, duración 3 h), alternativa prandial no inyectable. * **Premezclas:** Combinan insulina basal y rápida en proporciones fijas (ej. 75/25 o 70/30), simplificando el régimen. --- ## Antidiabéticos: Secretagogos de Insulina Los secretagogos **fuerzan la liberación de insulina** actuando sobre el canal de potasio sensible a ATP. Requieren células beta funcionales y pueden causar **hipoglucemia** y **ganancia de peso**. ### Mecanismo común: Se fijan al **receptor SUR1** en el canal de potasio sensible a ATP de la célula beta, **inhibiendo la salida de K⁺**, lo que provoca **despolarización**, apertura de canales de calcio dependientes de voltaje, entrada de calcio y liberación de insulina preformada. ### Sulfonilureas de primera generación: * **Tolbutamida:** Vida media 4–5 h, efecto breve, más segura en ancianos. * **Clorpropamida:** Vida media **32 h**, alto riesgo de hipoglucemia prolongada. Contraindicada en insuficiencia hepática o renal y ancianos. Dosis mayores de 500 mg/día aumentan riesgo de ictericia. Efectos adversos: **hiperemia** (con alcohol), **hiponatremia**. * **Tolazamida:** Vida media 7 h. Prácticamente en desuso por riesgo de hipoglucemias graves. ### Sulfonilureas de segunda generación: * **Glibenclamida (gliburida):** Dosis inicio 2.5 mg/día; mantenimiento 5–10 mg/día. La más usada en hospital, riesgo apreciable de hipoglucemia. Contraindicada en disfunción hepática e insuficiencia renal. * **Glipizida:** Dosis inicio 5 mg/día; máx 40 mg/día. Vida media 2–4 h. Ingerir 30 min antes del desayuno. * **Glimepirida:** Dosis inicio 1 mg; máx 8 mg. Vida media 5 h. Una vez al día. ### Meglitinidas (Repaglinida): * Regula la salida de potasio. **Comienzo de acción muy rápido** (máx 1 h), duración 5–8 h. Eliminación hepática, vida media ~1 h. * Controla **glucemia posprandial**. Dosis 0.25–4 mg antes de cada comida. Útil en **alergia al azufre o sulfonilureas**. ### Derivados de D-fenilalanina (Nateglinida): * Estimula liberación rapidísima y transitoria de insulina al cerrar canales de potasio. * Útil en **hiperglucemia posprandial aislada**, efecto mínimo sobre glucosa de ayuno. Se ingiere poco antes de comidas. * Absorción en 20 min, vida media 1.5 h, duración < 4 h. Dosis 60–120 mg. --- ## Antidiabéticos No Secretagogos ### Biguanidas: Metformina * **Tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2.** * **Mecanismo:** Disminuye la **producción hepática de glucosa** (activando **AMPK**), disminuye la **gluconeogénesis renal**, lentifica la **absorción de glucosa** intestinal, aumenta conversión de glucosa a ácido láctico por enterocitos, estimula glucólisis tisular y disminuye glucagón plasmático. * **Farmacocinética:** Vida media 1.5–3 h; no se fija a proteínas; no se metaboliza; se **excreta por riñones** (acumulación en insuficiencia renal, riesgo de acidosis láctica). * **Ventajas:** **No incrementa el peso**, **no desencadena hipoglucemia** en monoterapia, agente ahorrador de insulina, disminuye riesgo macro- y microvascular. Dosis 500 mg, máx 2 g/día. * **Adversos:** Anorexia, náuseas, vómito, diarrea, molestias abdominales, disminución de absorción de vitamina B12. * **Contraindicaciones:** Nefropatías, hepatopatías, alcoholismo, anorexia. ### Tiazolidinedionas (glitazonas): Pioglitazona, Rosiglitazona * **Mecanismo:** Disminuyen la resistencia a la insulina. Son ligandos del **receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR-γ)** en músculo, grasa e hígado, modulando genes del metabolismo. El tejido adiposo es clave. * **Pioglitazona:** Dosis 15–30 mg/día hasta máx 45 mg/día. Disminuye mortalidad y trastornos macrovasculares. * **Rosiglitazona:** Incrementa el riesgo cardiovascular. * **Adversos:** **Retención de líquidos, anemia leve, edema periférico**. * **Contraindicaciones:** Embarazo, hepatopatía grave, **insuficiencia cardiaca** (por retención de líquidos). ### Inhibidores de la Glucosidasa Alfa: Acarbosa, Miglitol, Voglibosa * **Mecanismo:** Inhibidores competitivos de las glucosidasas α del borde en cepillo intestinal, retrasando la digestión y absorción de almidones y disacáridos. * **Efecto:** Disminuyen las oscilaciones posprandiales de glucosa. * **Miglitol:** **Seis veces más potente** que acarbosa para inhibir sacarosa. * **Dosis:** 25–100 mg antes de la comida. Excreción renal. * **Adversos:** **Flatulencia, diarrea, dolor abdominal** (por carbohidratos no digeridos). * **Importante:** En hipoglucemia, usar **glucosa pura (monosacárido)**, no sacarosa (azúcar de mesa), si el paciente toma acarbosa. * **Contraindicaciones:** Enteropatía inflamatoria, trastornos intestinales, insuficiencia renal. --- ## Terapias Incretínicas e Inhibidores de SGLT2 ### Análogo de Amilina: Pramlintida * Análogo sintético de la amilina. * **Acciones:** Modula glucosa posprandial, suprime glucagón, retrasa vaciamiento gástrico, efectos anoréxicos. * **Indicación:** Diabetes tipo 1 y 2. * **Farmacocinética:** Concentración máxima 20 min, acción < 150 min. Metabolizada y excretada por riñones. Inyección SC inmediatamente después de la comida. Dosis: 15–60 µg SC en tipo 1; 60–120 µg SC en tipo 2. * **Adversos:** Hipoglucemia, síntomas GI, náuseas, vómitos, anorexia. ### Agonistas del Receptor de GLP-1: Exenatida, Liraglutida, Albiglutida, Dulaglutida, Semaglutida * Análogos del GLP-1 que reproducen el efecto incretina. * **Acciones (dependientes de glucosa):** Potenciación de secreción de insulina, supresión de liberación posprandial de glucagón, lentificación del vaciamiento gástrico, pérdida del apetito. * **Semaglutida:** Único agonista de GLP-1 por vía oral. * **Beneficios adicionales:** Mejoran riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca, presión arterial y favorecen el **descenso de peso**. * **Adversos:** Náuseas es el más típico. * **Agonistas duales y triples:** * **Tirzepatida (GLP-1 + GIP):** Actúa en adipocitos, aumenta lipólisis y pérdida de peso. * **Retatrutida (GLP-1 + GIP + Glucagón):** Actúa en cerebro, páncreas e hígado; aumenta lipólisis, disminuye LDL, termogénesis, gasto energético y tasa metabólica, con pérdidas de peso del orden del 30 %. ### Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): Sitagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina, Vildagliptina * **Mecanismo:** Inhiben la **dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4)**, la enzima que degrada el GLP-1 y el GIP endógenos. * **Efecto:** Aumentan las concentraciones circulantes de GLP-1 y GIP endógenos, disminuyendo variaciones posprandiales. * **Sitagliptina:** Biodisponibilidad oral > 85 %, vida media 12 h, dosis 100 mg una vez al día. * **Adversos:** Nasofaringitis, infecciones vías respiratorias altas, cefaleas. * **Peso:** Efecto neutro sobre el peso (a diferencia de los agonistas de GLP-1). ### Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa 2 (SGLT2): Canagliflozina, Dapagliflozina, Empagliflozina * **Mecanismo:** Bloquean el **cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)** en el túbulo renal, impidiendo la reabsorción de glucosa filtrada. * **Efecto:** Incremento de la glucosuria con disminución de la glucosa plasmática. * **Administración:** Oral. Semivida 10–14 h, duración 24 h. * **Adversos:** Poliuria, prurito, sed, diuresis osmótica, **infecciones de vías urinarias**. * **Beneficios adicionales:** Bajan la presión arterial, **mejoran la insuficiencia cardiaca** (disminuyen precarga) y **reducen el peso**. La **empagliflozina** tiene mayor evidencia en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección baja. --- ## Hipoglucemia y su Farmacoterapia La hipoglucemia se define por glucemia por debajo de **unos 70 mg/dL** con síntomas que ceden al corregirla. ### Reconocimiento clínico: * **Adrenérgicos / autonómicos (alarma):** Temblor, palpitaciones, taquicardia, sudoración, ansiedad, hambre. * **Neuroglucopénicos (cerebro privado de glucosa):** Decaimiento, confusión, dificultad de concentración, alteración del comportamiento; en casos graves, convulsiones, coma y muerte. * **Desencadenante habitual:** Exceso relativo de fármaco hipoglucemiante (insulina o secretagogos). * **Fármacos que NO causan hipoglucemia en monoterapia:** Metformina, glitazonas, gliptinas, inhibidores de glucosidasa α, inhibidores de SGLT2. * **Advertencia:** Los betabloqueadores pueden enmascarar los síntomas adrenérgicos de aviso. ### Glucagón como tratamiento: * **Mecanismo:** Eleva la glucemia al estimular la **glucogenólisis** y la **gluconeogénesis hepáticas**. * **Uso:** Hipoglucemia grave cuando el paciente no puede ingerir azúcar (inconsciencia, convulsión). Vía intramuscular, subcutánea o intranasal. Su acción depende de las reservas hepáticas de glucógeno. ### Escalón terapéutico: * **Paciente consciente y puede tragar:** **"Regla de 15"**: 15 g de carbohidratos de absorción rápida (glucosa pura si toma acarbosa), reevaluar a los 15 minutos y repetir si persiste. * **Paciente inconsciente:** **Glucagón** IM, SC o intranasal; o **glucosa IV** en medio hospitalario. --- ## Síntesis y Conexiones ### Repaso final de fármacos por mecanismo: | Clase | Mecanismo esencial | ¿Causa hipoglucemia sola? | Efecto sobre el peso | |---|---|---|---| | Insulina | Aporte exógeno de la hormona | Sí | Aumenta | | Sulfonilureas / meglitinidas | Cierran el canal de K⁺, secretan insulina | Sí | Aumenta | | Metformina | AMPK; baja producción hepática de glucosa | No | Neutro / baja | | Tiazolidinedionas | Agonismo PPAR-γ; bajan resistencia | No | Aumenta (líquidos) | | Inhibidores de glucosidasa α | Retrasan absorción de carbohidratos | No | Neutro | | Agonistas de GLP-1 | Efecto incretina dependiente de glucosa | No (bajo) | Baja | | Gliptinas (DPP-4) | Elevan GLP-1/GIP endógenos | No | Neutro | | Inhibidores de SGLT2 | Glucosuria renal | No | Baja | **Conexiones clave:** * El mecanismo de secreción de insulina (cierre del canal de K⁺ sensible a ATP) es el punto de acción de los secretagogos. * Los efectos anabólicos de la insulina explican la clínica de la diabetes por su ausencia o resistencia. * El efecto incretina es la base de los agonistas de GLP-1, agonistas duales/triples y las gliptinas. * La excreción renal es crítica para metformina, sulfonilureas e inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia renal. * **Contraste importante:** Los inhibidores de SGLT2 benefician la insuficiencia cardiaca, mientras que las tiazolidinedionas la empeoran por retención de líquidos. * La hipoglucemia es la complicación principal del tratamiento con insulina y secretagogos, con el glucagón como antídoto.3e:T5553,@font literata # Insulinas Todas las insulinas son hormonas de reposición administradas por **vía inyectable** (subcutánea; la regular también intravenosa), salvo la presentación inhalada. Comparten el mismo mecanismo de acción y difieren en su perfil temporal. Mecanismo común de todas las insulinas: se unen al receptor de insulina (tirosina cinasa) en hígado, músculo y tejido adiposo, lo que transloca GLUT4 a la membrana, aumenta la captación de glucosa, la síntesis de glucógeno, proteínas y lípidos, y frena la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis. Es la gran hormona anabólica. ## Indicaciones y contraindicaciones generales | Aspecto | Contenido | |---|---| | Indicaciones | Diabetes tipo 1 (obligatoria), tipo 2 que no alcanza metas o con descompensación, diabetes gestacional, cetoacidosis, situaciones agudas | | Efecto adverso principal | Hipoglucemia; también ganancia de peso y lipodistrofia en el sitio de inyección | | Precaución clave | La insuficiencia renal prolonga su efecto (el riñón elimina ~60 % de la insulina exógena) | ## Análogos de acción rápida (prandiales) | DCI | Nombres comerciales | Inicio | Pico | Duración | |---|---|---|---|---| | Lispro | Humalog | 5–15 min | 1–1.5 h | 3–4 h | | Aspartato (aspart) | NovoRapid, Fiasp | 5–15 min | 1–1.5 h | 3–4 h | | Glulisina | Apidra | 5–15 min | 1–1.5 h | 3–4 h | - **Aplicación:** inmediatamente antes de la comida. - **Lispro:** primer análogo monomérico comercializado; se estabiliza en hexámero con cresol como conservador y se disocia con rapidez. - **Aspartato:** prolina B28 sustituida por ácido aspártico. - **Glulisina:** lisina B3 por asparagina y lisina B29 por ácido glutámico. ## Insulina regular (acción breve) | Atributo | Dato | |---|---| | Nombres comerciales | Humulin R, Actrapid, Insuman R | | Características | Cristalina, soluble, con cinc; ADN recombinante | | Inicio | 30–60 min | | Pico | 2–3 h | | Duración | 6–8 h | | Aplicación | 30–45 min antes de la comida | La insulina regular es la única que se administra por vía intravenosa y la de elección en cetoacidosis diabética, posoperatorio e infecciones agudas. Es también la única rápida tradicional mezclable con NPH. ## Insulina de acción intermedia: NPH | Atributo | Dato | |---|---| | Nombres comerciales | Humulin N, Insulatard, Insuman Basal | | Composición | Insulina + protamina (isofánica) | | Inicio | 2–4 h | | Pico | 6–7 h | | Duración | 10–20 h | | Aplicación | 2–4 veces al día; mezclable con regular, lispro, aspartato, glulisina | La absorción de la NPH es impredecible, con variabilidad superior al 50 %, por lo que su empleo es cada vez menor. Es de las que más riesgo de hipoglucemia presentan en pacientes con buena función renal. ## Insulinas de acción prolongada (basales) | DCI | Nombres comerciales | Inicio | Pico | Duración | |---|---|---|---|---| | Glargina | Lantus, Toujeo (U300), Basaglar | 0.5–1 h | Plano | ~24 h | | Detemir | Levemir | 0.5–1 h | Plano | 17 h (hasta 24 h) | | Degludec | Tresiba | 0.5–1.5 h | Plano | > 42 h | | Icodec (semanal) | Awiqli | — | Plano | ~8 días, una vez por semana | La glargina tiene un pH muy ácido (4.0) para mantenerse soluble; por eso NO debe mezclarse con otras insulinas. La glargina y la detemir se aplican siempre en inyecciones independientes. La insulina semanal (icodec, Awiqli) reduce las inyecciones de unas 365 a unas 52 al año. Junto con glargina, detemir y degludec, tiene curva aplanada sin pico que imita la liberación pancreática basal. ## Insulina inhalada y premezclas - **Tecnosfera inhalada (Afrezza):** acción rápida (inicio 5–15 min, pico 1 h, duración 3 h); alternativa prandial no inyectable. - **Premezclas (p. ej. Humulin 70/30, Humalog Mix 75/25):** combinan basal y rápida en proporción fija; simplifican el régimen con menos flexibilidad. ¿Qué insulina es la única apta para vía intravenosa?La insulina regular (cristalina), usada en cetoacidosis y situaciones agudas. ¿Cuál es la insulina basal de duración más prolongada de aplicación diaria?Degludec (Tresiba), con duración superior a 42 horas. Una insulina prandial análoga (lispro/aspart/glulisina) ¿cuándo se aplica? Su inicio en 5–15 min permite aplicarla justo antes de comer; la que requiere 30–45 min de adelanto es la insulina regular. ------ # Secretagogos: sulfonilureas @accent default Fármaco que fuerza la liberación de insulina por la célula beta. Las sulfonilureas se fijan a un receptor de alta afinidad de 140 kDa (SUR1) acoplado al canal de potasio sensible a ATP; lo cierran, despolarizan la membrana, abren canales de calcio y disparan la exocitosis de insulina con independencia de la glucemia. Reducen además el glucagón sérico. Como liberan insulina sin depender de la glucosa, todas las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia y ganancia de peso. Requieren células beta funcionales, por lo que NO sirven en diabetes tipo 1. ## Primera generación | DCI | Vida media | Dosis / notas | Contraindicaciones | |---|---|---|---| | Tolbutamida | 4–5 h | Efecto breve, en fracciones; más segura en ancianos | — | | Clorpropamida | 32 h | Mantenimiento 250 mg/día en la mañana | Insuficiencia hepática/renal, ancianos | | Tolazamida | 7 h | Absorción lenta; > 500 mg/día se fracciona | — | - **Clorpropamida:** 20–30 % se excreta sin cambios por la orina; > 500 mg/día agrava el riesgo de ictericia. Efectos adversos característicos: **hiperemia** (rubor con alcohol) e **hiponatremia**. Las sulfonilureas de primera generación casi no se usan: su vida media larga (clorpropamida, 32 h) y la acumulación renal causan hipoglucemias graves y sostenidas, sobre todo en ancianos. ## Segunda generación | DCI | Nombres comerciales | Vida media | Dosis | Contraindicaciones | |---|---|---|---|---| | Glibenclamida (gliburida) | Daonil, Euglucon | — | Inicio 2.5 mg/día; mantenimiento 5–10 mg/día | Disfunción hepática, insuficiencia renal | | Glipizida | Glucotrol, Minodiab | 2–4 h | Inicio 5 mg/día; máx 40 mg/día; 30 min antes del desayuno | Insuficiencia hepática y renal | | Glimepirida | Amaryl | 5 h | Inicio 1 mg; máx 8 mg; una vez al día | Insuficiencia hepática y renal | - **Glibenclamida:** la más usada en hospital; micronizada; pocos efectos adversos pero riesgo apreciable de hipoglucemia. - **Glipizida:** 90 % metabolizada en hígado, 10 % excretada por orina; efecto máximo con 15–20 mg. - **Glimepirida:** efecto hipoglucemiante con dosis pequeña; combinable con insulina; metabolismo hepático. ¿Sobre qué canal actúan las sulfonilureas y con qué resultado?Cierran el canal de potasio sensible a ATP de la célula beta, lo que despolariza la membrana, abre canales de calcio y libera insulina. ------ # Secretagogos: meglitinidas y derivados de D-fenilalanina @accent default Comparten con las sulfonilureas el cierre del canal de potasio sensible a ATP, pero con acción **muy rápida y muy breve**, pensada para cubrir cada comida. ## Repaglinida (meglitinida) | Atributo | Dato | |---|---| | Nombres comerciales | NovoNorm, Prandin | | Mecanismo | Regula la salida de potasio en la célula beta, liberando insulina | | Inicio / pico | Muy rápido; máximo a la hora de ingerida | | Duración | 5–8 h | | Vida media | ~1 h | | Eliminación | Hepática | | Dosis | 0.25–4 mg antes de cada comida | | Indicación | Oscilaciones de glucemia posprandial; útil en alergia al azufre o a sulfonilureas | | Precaución | Insuficiencia hepática o renal; sola o con biguanidas | ## Nateglinida (derivado de D-fenilalanina) | Atributo | Dato | |---|---| | Mecanismo | Liberación rapidísima y transitoria de insulina al cerrar canales de K⁺ sensibles a ATP | | Inicio | Absorción en 20 min | | Vida media | 1.5 h | | Duración global | < 4 h | | Metabolismo | Hepático, por CYP2C9 y CYP3A4 | | Presentaciones | 60–120 mg, poco antes de las comidas | | Indicación | Hiperglucemia posprandial aislada; efecto mínimo sobre glucosa de ayuno; sola o con metformina | Por su acción tan breve, se toman antes de cada comida y, si se salta una comida, se omite la dosis: menor riesgo de hipoglucemia entre comidas que con sulfonilureas. ¿En qué paciente resulta especialmente útil la repaglinida? La repaglinida no contiene grupo sulfonilo, por lo que sirve en alergia al azufre; necesita células beta funcionales, así que no se usa en tipo 1. ------ # Biguanidas: metformina @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | Nombres comerciales | Glucophage, Dianben, Glafornil | | Línea | Primera línea en diabetes tipo 2 | | Vida media | 1.5–3 h | | Unión a proteínas | No se fija a proteínas plasmáticas | | Metabolismo | No se metaboliza | | Excreción | Renal (se acumula en insuficiencia renal) | | Dosis | 500 mg; máxima 2 g/día; al acostarse o antes de la comida | ## Mecanismo de acción - Disminuye la **producción hepática de glucosa** activando la **AMPK** (proteína cinasa activada por AMP). - Disminuye la **gluconeogénesis renal**. - Lentifica la **absorción intestinal de glucosa**. - Aumenta la conversión de glucosa en ácido láctico por enterocitos y estimula la glucólisis tisular. - Aumenta la extracción de glucosa desde la sangre y disminuye el glucagón plasmático. ## Ventajas y efectos adversos | Ventajas | Efectos adversos | Contraindicaciones | |---|---|---| | No incrementa el peso | Anorexia, náuseas, vómito | Nefropatías | | No causa hipoglucemia sola | Diarrea, molestias abdominales | Hepatopatías | | Ahorrador de insulina | Disminuye absorción de vitamina B12 | Alcoholismo | | Reduce riesgo macro/microvascular | — | Anorexia | La metformina no causa hipoglucemia en monoterapia porque no estimula la secreción de insulina (reduce la producción hepática de glucosa). Es el contraste clásico frente a las sulfonilureas. Por excretarse sin metabolizar por el riñón, se acumula en la insuficiencia renal y aumenta el riesgo de acidosis láctica; de ahí su contraindicación renal y en el alcoholismo. Ingerir > 1000 mg de una sola vez provoca intensos efectos digestivos. ¿Cuál es el mecanismo principal de la metformina?Disminuye la producción hepática de glucosa activando la AMPK; también reduce gluconeogénesis renal y absorción intestinal de glucosa. No estimula la secreción de insulina. ------ # Tiazolidinedionas (glitazonas) @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | DCI | Pioglitazona, rosiglitazona | | Nombres comerciales | Actos (pioglitazona), Avandia (rosiglitazona) | | Mecanismo | Ligandos del receptor PPAR-γ; disminuyen la resistencia a la insulina en músculo, grasa e hígado | | Sitio principal en el diabético | Tejido adiposo (estimula captación y utilización de glucosa) | ## Comparación | Atributo | Pioglitazona | Rosiglitazona | |---|---|---| | Absorción | ~2 h | Breve | | Metabolismo | CYP2C8 y CYP3A4 | Hepático; se fija ávidamente a proteínas | | Dosis | 15–30 mg/día, máx 45 mg/día | — | | Perfil cardiovascular | Disminuye mortalidad y trastornos macrovasculares | Incrementa el riesgo cardiovascular | | Uso | Sola o con metformina, sulfonilureas o insulina | Sola o con biguanida, sulfonilurea o insulina | ## Efectos adversos y contraindicaciones - **Efectos adversos:** retención de líquidos, anemia leve, edema periférico. A largo plazo: descenso de triglicéridos e incremento moderado de HDL y LDL. - **Contraindicaciones:** embarazo, hepatopatía grave, insuficiencia cardiaca. La retención de líquidos contraindica las glitazonas en insuficiencia cardiaca: pueden precipitar o agravar la congestión. Es el reverso exacto de los inhibidores de SGLT2, que la benefician. ------ # Inhibidores de la glucosidasa alfa @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | DCI | Acarbosa, miglitol, voglibosa | | Nombres comerciales | Glucobay / Precose (acarbosa), Glyset (miglitol) | | Mecanismo | Inhibidores competitivos de las glucosidasas α del borde en cepillo intestinal; retrasan la digestión de almidones y disacáridos | | Efecto | Disminuyen las oscilaciones posprandiales de glucosa | | Dosis | 25–100 mg antes de la comida | | Excreción | Renal | | Indicación | Diabetes tipo 2, sola o con sulfonilureas | | Efectos adversos | Flatulencia, diarrea, dolor abdominal | | Contraindicaciones | Enteropatía inflamatoria, trastornos intestinales, insuficiencia renal | - **Miglitol:** seis veces más potente que la acarbosa para inhibir la sacarosa; actúa además sobre isomaltasa y glucosidasas β. Una hipoglucemia en un paciente que toma acarbosa NO debe tratarse con azúcar de mesa (sacarosa), porque su absorción está bloqueada; hay que administrar glucosa pura (monosacárido). ------ # Análogo de amilina: pramlintida @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | Nombre comercial | Symlin | | Mecanismo | Análogo sintético de la amilina; se une a sus receptores | | Acciones | Modula la glucosa posprandial, suprime el glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico, efecto anoréxico mediado por el SNC | | Vía | Inyectable subcutánea, inmediatamente después de la comida | | Concentración máxima | 20 min | | Duración | < 150 min | | Metabolismo/excreción | Renal | | Dosis | 15–60 µg SC en tipo 1; 60–120 µg SC en tipo 2 | | Indicación | Diabetes tipo 1 y 2 que no alcanzan glucemia posprandial ideal | | Efectos adversos | Hipoglucemia, síntomas gastrointestinales, náuseas, vómitos, anorexia | ------ # Agonistas del receptor de GLP-1 @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | DCI | Exenatida, liraglutida, albiglutida, dulaglutida, semaglutida | | Nombres comerciales | Byetta (exenatida), Victoza / Saxenda (liraglutida), Trulicity (dulaglutida), Ozempic / Rybelsus oral / Wegovy (semaglutida) | | Mecanismo | Análogos del GLP-1; se unen a sus receptores y reproducen el efecto incretina | | Sitios de acción | Páncreas (células beta y alfa), hipotálamo (saciedad), estómago (vaciamiento retrasado) | | Vía | Inyectable subcutánea (brazo, abdomen, muslo); semaglutida también oral | | Indicación | Diabetes tipo 2 | | Efecto adverso principal | Náusea | ## Acciones (todas dependientes de glucosa) - Potencia la secreción de insulina mediada por glucosa. - Suprime la liberación posprandial de glucagón. - Lentifica el vaciamiento gástrico. - Reduce el apetito. Más allá del control glucémico, esta clase mejora el riesgo cardiovascular, la insuficiencia cardiaca y la presión arterial, y favorece el descenso de peso, potenciado con ejercicio de fuerza. La exenatida fue el primer incretínico comercializado y la semaglutida oral (Rybelsus) es la única de la clase por vía oral. ## Agonistas duales y triples | DCI | Nombre comercial | Receptores | Acciones distintivas | |---|---|---|---| | Tirzepatida | Mounjaro / Zepbound | GLP-1 + GIP | Actúa en adipocitos; aumenta lipólisis y pérdida de peso | | Retatrutida | (en fase 3 de investigación) | GLP-1 + GIP + glucagón | Cerebro, páncreas e hígado; aumenta lipólisis, disminuye LDL, termogénesis, gasto energético; descenso de peso ~30 % | ¿Qué tres receptores activa la retatrutida y por qué importa?GLP-1, GIP y glucagón; suma saciedad e insulina, efecto adipocitario y termogénesis/gasto energético, logrando gran pérdida de peso. ------ # Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | DCI | Sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina, vildagliptina | | Nombres comerciales | Januvia (sitagliptina), Onglyza (saxagliptina), Trajenta (linagliptina), Galvus (vildagliptina) | | Mecanismo | Inhiben la dipeptidilpeptidasa-4, enzima que degrada GLP-1 y GIP endógenos | | Efecto | Incrementan GLP-1 y GIP circulantes; disminuyen las variaciones posprandiales | | Vía | Oral | | Indicación | Diabetes tipo 2; sola o con metformina o una glitazona | ## Sitagliptina (prototipo) | Atributo | Dato | |---|---| | Biodisponibilidad oral | > 85 % | | Vida media | 12 h | | Dosis | 100 mg una vez al día | | Efectos adversos | Nasofaringitis, infecciones de vías respiratorias altas, cefaleas | Agonistas de GLP-1 y gliptinas usan el mismo efecto incretina por vías distintas: los agonistas aportan un análogo resistente a la degradación (efecto potente, pérdida de peso, inyectables); las gliptinas elevan el GLP-1 propio inhibiendo su degradación (efecto modesto, peso neutro, orales). ------ # Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | DCI | Canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina | | Nombres comerciales | Invokana (cana), Forxiga / Farxiga (dapa), Jardiance (empa) | | Mecanismo | Bloquean el SGLT2 en el túbulo renal, impidiendo la reabsorción de glucosa filtrada | | Efecto | Incremento de la glucosuria con disminución de la glucosa plasmática | | Vía | Oral | | Semivida | 10–14 h | | Duración del efecto | 24 h | | Indicación | Diabetes tipo 2; beneficio cardiorrenal añadido | | Reacciones adversas | Poliuria, prurito, sed, diuresis osmótica, infecciones de vías urinarias | Aunque no son diuréticos, su efecto natriurético (eliminan sodio y agua con la glucosa) baja la presión arterial, mejora la insuficiencia cardiaca al reducir la precarga y disminuye el peso. La empagliflozina (Jardiance) tiene la mayor evidencia en insuficiencia cardiaca, en especial con fracción de eyección baja. ¿Qué clase de antidiabético orales se prescribe hoy también por su beneficio en insuficiencia cardiaca? Los inhibidores de SGLT2 reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca; las tiazolidinedionas, en cambio, están contraindicadas por retención de líquidos. ------ # Glucagón y tratamiento de la hipoglucemia @accent default | Atributo | Dato | |---|---| | Nombres comerciales | GlucaGen, Baqsimi (intranasal) | | Mecanismo | Hormona contrarreguladora de las células alfa; estimula glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas, elevando la glucemia | | Vía | Intramuscular, subcutánea o intranasal | | Indicación | Hipoglucemia grave con paciente que no puede ingerir azúcar (inconsciencia, convulsión) | | Limitación | Depende de las reservas hepáticas de glucógeno; menos eficaz en ayuno prolongado o alcoholismo | ## Esquema de tratamiento de la hipoglucemia ```mermaid graph TD A[Hipoglucemia] --> B{Consciente y puede tragar} B -->|Si| C[Carbohidrato oral 15 g regla de 15] B -->|No| D[Glucagon IM SC o intranasal] D --> E[Glucosa IV en medio hospitalario] C --> F[Reevaluar a los 15 min y repetir si persiste] ``` Los betabloqueadores enmascaran los síntomas adrenérgicos de aviso de la hipoglucemia (temblor, palpitaciones), por lo que deben usarse con precaución junto a insulina o sulfonilureas. ------ # Cuadro comparativo de antidiabéticos @accent default | Clase | Fármacos | Mecanismo esencial | ¿Hipoglucemia sola? | Efecto en peso | Vía | |---|---|---|---|---|---| | Insulinas | Lispro, regular, NPH, glargina, degludec | Reposición hormonal | Sí | Aumenta | Inyectable | | Sulfonilureas | Glibenclamida, glipizida, glimepirida | Cierran canal de K⁺ | Sí | Aumenta | Oral | | Meglitinidas / D-fenilalanina | Repaglinida, nateglinida | Cierran canal de K⁺ (acción breve) | Sí | Aumenta | Oral | | Biguanidas | Metformina | AMPK; baja producción hepática | No | Neutro / baja | Oral | | Tiazolidinedionas | Pioglitazona, rosiglitazona | Agonismo PPAR-γ | No | Aumenta | Oral | | Inhibidores glucosidasa α | Acarbosa, miglitol | Retrasan absorción de carbohidratos | No | Neutro | Oral | | Análogo de amilina | Pramlintida | Receptor de amilina | Sí (con insulina) | Baja | Inyectable | | Agonistas GLP-1 | Liraglutida, semaglutida, tirzepatida | Efecto incretina | No (bajo) | Baja | Inyectable / oral | | Gliptinas | Sitagliptina, linagliptina | Inhiben DPP-4 | No | Neutro | Oral | | Inhibidores SGLT2 | Empagliflozina, dapagliflozina | Glucosuria renal | No | Baja | Oral | Mnemotecnia de sufijos de antidiabéticos no insulínicos-glutida = agonista GLP-1; -gliptina = inhibidor DPP-4; -gliflozina = inhibidor SGLT2; -glitazona = tiazolidinediona; gli-/-amida = sulfonilurea. Las dosis y vidas medias se presentan con fines de estudio; reflejan las diapositivas y la clase. La decisión clínica real depende del paciente, la función renal y hepática, y las guías locales actualizadas. 5:["$","$L29",null,{"value":{"GET /exams/6a0d4bf66cb7de9f66b8338a":{"user":{"id":"679481b34625e2e86cd008d3","username":"danybeltran"},"exam":{"questions":[{"id":"30c0e871-12d3-4a9d-8bc9-113864f0f7dc","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"En los islotes de Langerhans cada célula tiene un producto característico.","questionContent":"Tipo de célula que secreta insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Célula α"},{"id":"B","text":"Célula β"},{"id":"C","text":"Célula δ"},{"id":"D","text":"Célula ε"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Células del islote\nLa **célula β (B)** representa ~75% de la masa del islote y secreta **insulina, péptido C, proinsulina y amilina**. 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La insulina y amilina son de la β, y la somatostatina de la δ.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"e380303d-1ca0-4b46-86ef-37286062a103","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Hormona considerada inhibidor universal de células secretoras","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glucagón"},{"id":"B","text":"Somatostatina"},{"id":"C","text":"Grelina"},{"id":"D","text":"Polipéptido pancreático"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **somatostatina** (célula δ) inhibe una gran variedad de secreciones endocrinas y exocrinas: insulina, glucagón, GH, TSH, gastrina, motilina y VIP, por lo que se llama **inhibidor universal**.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"aa6e0664-d730-4686-a2f5-4883616263bb","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Función de la amilina (IAPP)","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Aumenta la producción hepática de glucosa"},{"id":"B","text":"Modula apetito, vaciamiento gástrico y absorción de glucosa"},{"id":"C","text":"Estimula la liberación de GH"},{"id":"D","text":"Inhibe la lipasa hepática"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **amilina (polipéptido amiloide de los islotes)** se cosecreta con la insulina en la célula β. 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El ATP inhibe a Kir6.2; las sulfonilureas y meglitinidas se unen a SUR1.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c5f7cb3f-7490-4e49-bed9-ec25e3726c9b","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Fármaco que abre el canal KATP e inhibe la secreción de insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glibenclamida"},{"id":"B","text":"Repaglinida"},{"id":"C","text":"Diazóxido"},{"id":"D","text":"Nateglinida"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **diazóxido** se une a SUR1 y **mantiene abierto** el canal KATP, efecto opuesto a las sulfonilureas → **inhibe la secreción de insulina**. Útil en insulinoma e hiperinsulinismo neonatal.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"02de3249-7968-47cd-9adc-531f1895dc4f","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Receptor adrenérgico cuya activación inhibe la secreción de insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"β1"},{"id":"B","text":"β2"},{"id":"C","text":"α2"},{"id":"D","text":"α1"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La estimulación **α2-adrenérgica** (catecolaminas, rama simpática) **inhibe** la secreción de insulina. En cambio, los agonistas **β2** y la estimulación **vagal** la aumentan.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"85b2e007-b875-457f-8276-13aaa7736c33","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Qué describe el efecto incretina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Mayor secreción de insulina con glucosa oral que IV"},{"id":"B","text":"Inhibición del glucagón por insulina"},{"id":"C","text":"Resistencia a la insulina en obesidad"},{"id":"D","text":"Degradación renal de la insulina"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **efecto incretina** es la mayor respuesta de insulina ante glucosa **oral** que ante la misma dosis **IV**, atribuida a las incretinas **GIP y GLP-1**. Es la base de los GLP-1RA y los inhibidores de DPP-4.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"421cbd4f-5bae-44ca-8e09-a59e247745e0","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Las dos incretinas principales","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insulina y glucagón"},{"id":"B","text":"GIP y GLP-1"},{"id":"C","text":"Somatostatina y amilina"},{"id":"D","text":"Cortisol y GH"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las incretinas son el **polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)** y el **péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)**, liberadas por el intestino tras la comida.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"5ce830ea-5150-4bc8-927b-ab38e5c1d4f0","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Estructura del receptor de insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Receptor acoplado a proteína G"},{"id":"B","text":"Heterotetrámero con actividad tirosina cinasa"},{"id":"C","text":"Canal iónico"},{"id":"D","text":"Receptor nuclear"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El receptor de insulina es un **heterotetrámero** de dos subunidades α extracelulares (sitio de unión) y dos β transmembrana con **actividad tirosina cinasa**. La unión de insulina libera la inhibición y desencadena autofosforilación y fosforilación de los IRS.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"2e2ec8ef-217b-4eb7-8445-a01661fc1296","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Transportador de glucosa insulinodependiente en músculo y grasa","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"GLUT1"},{"id":"B","text":"GLUT2"},{"id":"C","text":"GLUT4"},{"id":"D","text":"GLUT5"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"**GLUT4** se expresa en músculo y tejido adiposo y se transloca a la membrana **por acción de la insulina** (vía PI3K/Akt2). GLUT2 es el sensor de la célula β; GLUT1 es la captación basal.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"5a78a238-8f7e-40d4-92b1-2d84f074f0f4","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Vía de señalización clave para la captación de glucosa por la insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Ras–MAPK"},{"id":"B","text":"PI3K–Akt2"},{"id":"C","text":"Gs–cAMP–PKA"},{"id":"D","text":"JAK–STAT"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La acción de la insulina sobre el transporte de glucosa depende de la activación de **PI3K**, que activa **Akt2** y coordina la **translocación de GLUT4**. La rama Ras–MAPK media los efectos mitogénicos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"68d09cf7-83be-4f47-9dea-a06092f08298","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto de la insulina sobre el potasio plasmático","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Lo eleva al inhibir la Na/K-ATPasa"},{"id":"B","text":"Lo reduce al estimular la Na/K-ATPasa"},{"id":"C","text":"No lo modifica"},{"id":"D","text":"Lo elimina por orina"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La insulina **estimula la Na⁺/K⁺-ATPasa**, lo que mete K⁺ a la célula y **reduce el K⁺ plasmático**. Por eso la insulina (con glucosa) se usa para tratar la hiperpotasemia y por eso se vigila el K⁺ en la cetoacidosis.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"88791e3a-d187-4992-976c-633ea0791ab5","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Vida media plasmática del glucagón","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"30 segundos"},{"id":"B","text":"3–6 minutos"},{"id":"C","text":"30 minutos"},{"id":"D","text":"6 horas"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El glucagón tiene una **vida media de 3–6 minutos**, similar a la de la insulina, y se degrada en hígado, riñón y plasma.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"cb566aee-c492-4da2-acfd-402f9936af65","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo del glucagón en el hepatocito","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Tirosina cinasa que activa GLUT4"},{"id":"B","text":"Gs–cAMP–PKA que activa glucogenólisis"},{"id":"C","text":"Cierra canales KATP"},{"id":"D","text":"Inhibe la adenilil ciclasa"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El glucagón se une a un GPCR acoplado a **Gs → ↑ cAMP → PKA** en el hepatocito, activando **glucogenólisis y gluconeogénesis** → sube la glucosa rápidamente. No actúa sobre el glucógeno del músculo esquelético.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"80f16f99-aec0-4653-8253-b8711d75e95e","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Contraindicación del glucagón","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Hipoglucemia grave"},{"id":"B","text":"Feocromocitoma"},{"id":"C","text":"Sobredosis de β-bloqueador"},{"id":"D","text":"Endoscopia (CPRE)"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El glucagón está **contraindicado en feocromocitoma** (libera catecolaminas → crisis hipertensiva) y en **insulinoma** (hipoglucemia de rebote). Sus usos incluyen hipoglucemia grave, sobredosis de β-bloqueador y relajación del esfínter de Oddi.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"f3e74c21-4c7e-431b-a673-0d1e7ab75746","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Característica de la diabetes tipo 1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Resistencia a la insulina con secreción aumentada"},{"id":"B","text":"Destrucción autoinmune de células β con deficiencia absoluta"},{"id":"C","text":"Ligada a obesidad visceral"},{"id":"D","text":"Aparece solo en el embarazo"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **diabetes tipo 1** (5–10% de los casos) resulta de la **destrucción autoinmune de células β** → deficiencia absoluta de insulina. Se trata exclusivamente con insulina.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"1416b290-c91f-4d5f-ad88-a576f740d5fe","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Anticuerpo asociado a diabetes tipo 1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Anti-receptor de TSH"},{"id":"B","text":"Anti-GAD65"},{"id":"C","text":"Anti-músculo liso"},{"id":"D","text":"Anti-membrana basal glomerular"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los autoanticuerpos de la diabetes tipo 1 incluyen **anti-GAD65, anti-insulina, anti-IA2 (ICA 512) y anti-ZnT8**. Facilitan el diagnóstico y permiten detectar familiares en riesgo.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"3b5fed9b-e5ca-4458-97c9-727e8d7a25f5","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Porcentaje aproximado de casos de diabetes que son tipo 2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"~10%"},{"id":"B","text":"~30%"},{"id":"C","text":"~50%"},{"id":"D","text":"~90%"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Aproximadamente el **90% de los casos** de diabetes son **tipo 2**, fuertemente asociada a sobrepeso/obesidad (presente en ~80% de los afectados).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"52135abe-a041-47b6-9249-e39b31990b78","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Factor de correlación más común de la diabetes tipo 2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Autoinmunidad"},{"id":"B","text":"Sobrepeso/obesidad"},{"id":"C","text":"Infección viral"},{"id":"D","text":"Deficiencia de vitamina D"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **sobrepeso/obesidad** es el factor de correlación común de la diabetes tipo 2, presente en casi **80%** de los individuos afectados; la adiposidad visceral se asocia a mayor resistencia a la insulina.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"9fd3d556-455f-4afc-a18d-9068e0552302","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Qué es la LADA","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Diabetes neonatal por mutación de Kir6.2"},{"id":"B","text":"Forma autoinmune latente del adulto con fenotipo tipo 2"},{"id":"C","text":"Diabetes gestacional severa"},{"id":"D","text":"Diabetes por desnutrición"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **LADA (diabetes autoinmune latente del adulto)** es una forma leve de diabetes tipo 1: pacientes con fenotipo \"tipo 2\" (no obesos, sin insulina al inicio) pero con **autoanticuerpos de islotes**. Acaban necesitando insulina al declinar las células β.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ad3764ac-deae-41a5-8b64-6103964ef750","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Forma de MODY que responde bien a sulfonilureas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"MODY2 (glucocinasa)"},{"id":"B","text":"MODY3 (HNF1A)"},{"id":"C","text":"Diabetes mitocondrial"},{"id":"D","text":"Síndrome de Wolfram"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los pacientes con **MODY3 (mutación de HNF1A)**, la forma monogénica más común, pueden tratarse de manera eficaz con **sulfonilureas**. Las diabetes neonatales por mutación de KATP también responden a sulfonilureas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"f1f93d94-b52b-4cfe-820e-e44f8fcee3c9","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Criterio diagnóstico de diabetes por glucosa en ayuno","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"≥100 mg/dL"},{"id":"B","text":"≥110 mg/dL"},{"id":"C","text":"≥126 mg/dL"},{"id":"D","text":"≥140 mg/dL"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El diagnóstico de diabetes por **glucosa plasmática en ayuno** es **≥126 mg/dL (7.0 mM)** tras al menos 8 h de ayuno, confirmado en otro día. Entre 100–125 mg/dL es prediabetes (IFG).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"99039dbc-b096-4fa5-bf24-f4ee207702b0","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Valor de HbA1c diagnóstico de diabetes","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"≥5.7%"},{"id":"B","text":"≥6.0%"},{"id":"C","text":"≥6.5%"},{"id":"D","text":"≥7.0%"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Una **HbA1c ≥6.5%** es diagnóstica de diabetes. Se eligió ese corte porque el riesgo de retinopatía aumenta por encima de él. Valores de 5.7–6.4% indican alto riesgo (prediabetes).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8531aa2b-d0d0-4a9b-919d-fae1b4d8ce12","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Glucosa a las 2 h tras carga oral diagnóstica de diabetes","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"≥140 mg/dL"},{"id":"B","text":"≥160 mg/dL"},{"id":"C","text":"≥180 mg/dL"},{"id":"D","text":"≥200 mg/dL"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Una **glucosa ≥200 mg/dL (11.1 mM) a las 2 horas** de una carga de 75 g es diagnóstica. Valores de 140–199 mg/dL indican intolerancia a la glucosa (IGT, prediabetes).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"15dd1bb8-265a-4227-836b-7eb75de4ff8d","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Período que refleja la HbA1c","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Las últimas 24 horas"},{"id":"B","text":"Las 2 semanas previas"},{"id":"C","text":"Las 8–12 semanas previas"},{"id":"D","text":"El último año"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **HbA1c** refleja la glucemia media de las **8–12 semanas previas** (vida del eritrocito hasta 120 días). La **fructosamina/albúmina glucosilada** refleja ~2 semanas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"259e0db2-8c6d-4f8f-9b34-806b80907ac2","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Complicaciones microvasculares específicas de la diabetes","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Infarto, apoplejía, arteriopatía periférica"},{"id":"B","text":"Retinopatía, nefropatía, neuropatía"},{"id":"C","text":"Hígado graso y dislipidemia"},{"id":"D","text":"Hipertensión y obesidad"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las complicaciones **microvasculares** (específicas de la diabetes) son **retinopatía, nefropatía y neuropatía**. Las macrovasculares (infarto, apoplejía) son más frecuentes pero no específicas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"44d3799f-d88f-433a-984f-183937903cc4","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Hallazgo del DCCT en diabetes tipo 1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"El control estricto no afectó las complicaciones"},{"id":"B","text":"El control estricto redujo ~60% retinopatía, nefropatía y neuropatía"},{"id":"C","text":"La insulina aumentó la mortalidad"},{"id":"D","text":"El control estricto solo benefició lo macrovascular"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **DCCT** demostró que la casi normalización de la glucosa redujo aproximadamente **60% el riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía** en tipo 1, e introdujo el concepto de **memoria glucémica**.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c55ec361-2f17-49db-b44c-81b21c7c8b7f","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Diferencia entre análogos de acción rápida e insulina regular","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Los rápidos se inyectan 1 hora antes"},{"id":"B","text":"Los rápidos inician en 5–15 min; la regular en 30–60 min"},{"id":"C","text":"La regular es más rápida"},{"id":"D","text":"Ambos duran 24 horas"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Cinética\nLos **análogos rápidos** (lispro, aspártica, glulisina) inician en **5–15 min** (inyectar ≤15 min antes de comer). La **regular** inicia en **30–60 min** (inyectar ~30 min antes).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"e1ba2d6a-0c4f-497a-9acc-484ba94aa462","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Única insulina de acción rápida/corta que puede administrarse por vía IV","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"NPH"},{"id":"B","text":"Glargina"},{"id":"C","text":"Regular"},{"id":"D","text":"Detemir"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **insulina regular** es la indicada por **vía intravenosa** (también análogos rápidos), útil en cetoacidosis, perioperatorio, parto y UCI. La insulina de acción prolongada NUNCA se administra IV/IM.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"7dc4ca98-5522-41d4-8644-a7fb9c28bf33","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Insulinas de acción prolongada","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Lispro, aspártica, glulisina"},{"id":"B","text":"Glargina, detemir, degludec"},{"id":"C","text":"Regular y NPH"},{"id":"D","text":"Solo NPH"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las insulinas de **acción prolongada** son **glargina (~24 h), detemir (~17 h) y degludec (>42 h)**, todas con curva \"sin pico\" (plana). Mnemotecnia: *De-De-Gla*.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ff0eb4a7-9aa2-412f-bd2a-3278ded8b2d8","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Duración de acción de la insulina degludec","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"4–6 horas"},{"id":"B","text":"10–20 horas"},{"id":"C","text":"~24 horas"},{"id":"D","text":">42 horas"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **insulina degludec** forma multihexámeros tras la inyección y se une a albúmina, con duración **>42 horas**, la más larga de las insulinas basales.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"1464a737-95df-40da-9f08-0857dc0c9410","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Única insulina que puede mezclarse en la misma jeringa con NPH","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glargina"},{"id":"B","text":"Detemir"},{"id":"C","text":"Regular"},{"id":"D","text":"Degludec"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **insulina regular (cristalina)** puede mezclarse con NPH. La **glargina** (pH ácido 4) y la **detemir** NO se mezclan. Los análogos rápidos requieren formulaciones especiales de protamina (NPL).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c2b23ef0-8092-4b7c-96ac-db6c0c6068d6","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Por qué la glargina no se mezcla con otras insulinas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Por su pH ácido de 4"},{"id":"B","text":"Porque es turbia"},{"id":"C","text":"Porque es de acción rápida"},{"id":"D","text":"Porque contiene zinc"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **glargina** se formula a **pH 4 (ácido)** para mantenerse soluble; al inyectarse precipita a pH neutro liberándose lentamente. Mezclarla con otras insulinas de pH neutro alteraría su perfil, por lo que no debe combinarse.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c2f97442-cdf8-488d-8eb6-74c384090f23","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Insulina basal de administración semanal recientemente incorporada","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Lispro"},{"id":"B","text":"Icodec"},{"id":"C","text":"Regular"},{"id":"D","text":"NPH"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **insulina icodec** (nombre comercial **Awiqli**) es una basal semanal recientemente disponible, con curva muy aplanada (~8 días), que reduce los pinchazos de cientos al año a unos 52 y mejora la adherencia, especialmente en pediatría.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"e08eddda-6a98-47a5-94d7-ca0de54308db","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Sitio de inyección con absorción más rápida de insulina por la mañana","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Brazo"},{"id":"B","text":"Muslo"},{"id":"C","text":"Abdomen"},{"id":"D","text":"Nalga"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **abdomen** absorbe la insulina **20–30% más rápido** que el brazo por la mañana. El flujo sanguíneo aumentado (calor, masaje, ejercicio) acelera la absorción; se recomienda rotar sitios para evitar lipohipertrofia.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"b64020ed-eddb-4b64-ba4a-0eb6a07ce719","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Insulina de acción intermedia","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glargina"},{"id":"B","text":"Detemir"},{"id":"C","text":"NPH"},{"id":"D","text":"Degludec"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **NPH (isofana)** es de acción **intermedia** (inicio 2–4 h, pico 6–7 h, duración 10–20 h). Es turbia (complejos con zinc y protamina) y suele administrarse 2 veces al día.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8f1ceebe-6099-4132-b20f-72437f3bac7e","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto adverso principal del tratamiento con insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Acidosis láctica"},{"id":"B","text":"Hipoglucemia"},{"id":"C","text":"Pancreatitis"},{"id":"D","text":"Infecciones genitales"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **hipoglucemia** es el principal riesgo y el límite del control estricto con insulina; también produce aumento leve de peso. Es especialmente peligrosa en ancianos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"9325e5f2-f5b1-4cb2-81c8-f0ce4f8dc2ae","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"La lispro es un análogo de acción rápida.","questionContent":"Modificación molecular de la insulina lispro","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Inversión de prolina y lisina en B28-B29"},{"id":"B","text":"Adición de ácido mirístico"},{"id":"C","text":"Sustitución de Asn21A por glicina"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **lispro** invierte la prolina (B28) y la lisina (B29), reduciendo la autoasociación en hexámeros → disociación rápida en monómeros → absorción acelerada y acción corta.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"2599b98d-674f-4b17-ab25-4afbaeabf858","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Modificación de la insulina detemir que prolonga su acción","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"pH ácido de 4"},{"id":"B","text":"Ácido graso (mirístico) que une albúmina"},{"id":"C","text":"Adición de protamina"},{"id":"D","text":"Multihexámeros con zinc"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **detemir** añade un **ácido mirístico** a Lys B29; esta cadena de ácido graso le permite **unirse reversiblemente a la albúmina**, frenando su transporte a tejidos y prolongando su acción (~17 h).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"4d84399b-2b35-4052-91f9-b03308cf6b77","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Dispositivo que mide glucosa intersticial de forma continua","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Bomba CSII"},{"id":"B","text":"CGM"},{"id":"C","text":"Pluma inteligente"},{"id":"D","text":"Glucómetro capilar"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **CGM (monitoreo continuo de glucosa)** usa un sensor subcutáneo que mide glucosa intersticial 7–14 días, mejorando el control sin aumentar la hipoglucemia. Los sistemas de \"asa cerrada\" combinan CGM + bomba.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"e91e5009-10ab-42fc-b641-970159199017","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Tasa habitual de insulina regular IV en la cetoacidosis diabética","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"0.01 U/kg/h"},{"id":"B","text":"0.1 U/kg/h"},{"id":"C","text":"1 U/kg/h"},{"id":"D","text":"10 U/kg/h"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En la cetoacidosis se usa **insulina regular IV a ~0.1 U/kg/h** junto con hidratación con salino y reposición de K⁺. La glucemia baja ~10%/h; la acidosis se corrige más lento.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"3c95fb5e-28ad-487b-ae70-a2f7fe138fdd","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo de las sulfonilureas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Inhiben la gluconeogénesis hepática"},{"id":"B","text":"Cierran el canal KATP uniéndose a SUR1"},{"id":"C","text":"Activan PPAR-γ"},{"id":"D","text":"Inhiben la α-glucosidasa"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las **sulfonilureas** se unen a **SUR1** y cierran el canal KATP → despolarización → entrada de Ca²⁺ → liberación de insulina preformada. Requieren células β funcionales (no sirven en tipo 1).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"9a4d014a-a68f-45b2-bb1e-ba019cac5e32","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Sulfonilurea con mayor riesgo de hipoglucemia","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glipizida"},{"id":"B","text":"Glimepirida"},{"id":"C","text":"Glibenclamida"},{"id":"D","text":"Gliclazida"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **glibenclamida (gliburida)** tiene el **mayor riesgo de hipoglucemia** (metabolitos activos, se secuestra dentro de la célula β, efecto prolongado) y por eso ya no se recomienda; no usar en insuficiencia renal/hepática ni ancianos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8f4db4b9-6b9d-4650-9516-9712318e4ba4","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efectos adversos típicos de las sulfonilureas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Pérdida de peso y diarrea"},{"id":"B","text":"Hipoglucemia y aumento de peso"},{"id":"C","text":"Infecciones urinarias"},{"id":"D","text":"Edema y fracturas"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las sulfonilureas causan **hipoglucemia** (pueden llevar al coma) y **aumento de peso (1–3 kg)**. Comparten estos efectos con las meglitinidas y la insulina, a diferencia de metformina, iSGLT2 y GLP-1RA.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"147dae90-224a-4490-be0f-ee9d4d1ec449","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Característica de las meglitinidas/glinidas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Acción prolongada de 24 horas"},{"id":"B","text":"Inicio rápido y acción corta, antes de cada comida"},{"id":"C","text":"No causan hipoglucemia nunca"},{"id":"D","text":"Solo se usan IV"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **repaglinida y la nateglinida** cierran el canal KATP pero tienen **inicio rápido y duración corta (4–7 h)** → control del **pico posprandial**; se toman **antes de cada comida** y dan hipoglucemia si se omite la comida.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"d90f09e4-2056-4df6-9958-641c1cf12dd8","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Secretagogo útil en alérgicos a sulfas (sin azufre)","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glipizida"},{"id":"B","text":"Repaglinida"},{"id":"C","text":"Glimepirida"},{"id":"D","text":"Glibenclamida"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **repaglinida** no contiene azufre en su estructura, por lo que puede usarse en diabéticos tipo 2 con **alergia a sulfonilureas/sulfas**. Se metaboliza por CYP3A4 y puede usarse con precaución en insuficiencia renal.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"6c36f0fa-7f2c-4767-b018-1b5ab790d653","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo primario de la metformina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Estimula la secreción de insulina"},{"id":"B","text":"Reduce la producción hepática de glucosa"},{"id":"C","text":"Aumenta la excreción renal de glucosa"},{"id":"D","text":"Inhibe la absorción intestinal de almidón"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El efecto primario de la **metformina** es **reducir la producción hepática de glucosa** (sobre todo la gluconeogénesis), con activación de la AMPK. No estimula insulina ni causa hipoglucemia en monoterapia.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"149e5ec8-b06d-482a-94db-3497a6b86599","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Por qué la metformina no causa hipoglucemia en monoterapia","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Porque aumenta la excreción de glucosa"},{"id":"B","text":"Porque no estimula la secreción de insulina"},{"id":"C","text":"Porque se elimina rápido por orina"},{"id":"D","text":"Porque bloquea GLUT4"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **metformina no estimula la secreción de insulina**, por lo que rara vez causa hipoglucemia por sí sola. Reduce la glucemia bajando la producción hepática de glucosa; tampoco aumenta el peso.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"5a5870de-a63e-462d-930a-c25e96c815b3","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto adverso emblemático y raro de la metformina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Edema macular"},{"id":"B","text":"Acidosis láctica"},{"id":"C","text":"Cáncer de vejiga"},{"id":"D","text":"Pancreatitis"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **acidosis láctica** es el efecto adverso emblemático (raro) de la metformina, más probable en hipoxia tisular o insuficiencia renal. Lo más común son los efectos GI; también causa deficiencia de vitamina B12.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"480eaadb-f038-4daf-9c40-6f56d1df57ce","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Umbral de eGFR que contraindica la metformina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"<60 mL/min"},{"id":"B","text":"<45 mL/min"},{"id":"C","text":"<30 mL/min"},{"id":"D","text":"<15 mL/min"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La metformina está **contraindicada con eGFR <30 mL/min/1.73 m²**; uso con precaución entre 30–45 y seguro >45–60. Debe suspenderse antes de contraste yodado y en enfermedad grave.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c2f4a58e-9275-4329-b74b-df1e7063d919","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Vitamina cuya deficiencia se asocia al uso crónico de metformina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Vitamina C"},{"id":"B","text":"Vitamina B12"},{"id":"C","text":"Vitamina D"},{"id":"D","text":"Vitamina K"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La metformina interfiere con la absorción ileal del complejo factor intrínseco–**vitamina B12** (caída del 20–30%). Se debe vigilar B12, sobre todo con neuropatía periférica o anemia macrocítica.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c2f9ccf9-93fd-40db-bdf9-81164ab66293","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Diana molecular de las tiazolidinedionas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"SUR1"},{"id":"B","text":"PPAR-γ"},{"id":"C","text":"DPP-4"},{"id":"D","text":"SGLT2"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las **tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona)** son ligandos del receptor nuclear **PPAR-γ**, que regula genes del metabolismo de glucosa y lípidos → **reducen la resistencia a la insulina** (sensibilizadores).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8fe5a28b-3312-4f6f-ae13-5a3a6187379c","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Contraindicación importante de las tiazolidinedionas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insuficiencia cardíaca moderada-grave"},{"id":"B","text":"Hipertensión leve"},{"id":"C","text":"Dislipidemia"},{"id":"D","text":"Obesidad"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las tiazolidinedionas causan **retención de líquidos y edema** y aumentan el riesgo de **insuficiencia cardíaca**, por lo que están **contraindicadas en IC moderada-grave (NYHA III-IV)**. También causan aumento de peso, edema macular y fracturas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"4a62ff56-0af9-49d7-bb2a-1af6c20e78ee","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto adverso óseo de las tiazolidinedionas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Osteomalacia"},{"id":"B","text":"Mayor riesgo de fracturas, sobre todo en mujeres"},{"id":"C","text":"Hipercalcemia"},{"id":"D","text":"Osteonecrosis"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las tiazolidinedionas se asocian a **mayor riesgo de fracturas óseas**, especialmente en **mujeres**, atribuido a disminución de la formación de osteoblastos. Debe valorarse osteoporosis antes de iniciarlas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"b29a9dd1-d115-4a33-8d54-69d2590c7e6e","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo de los inhibidores de la α-glucosidasa","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Inhiben la reabsorción renal de glucosa"},{"id":"B","text":"Retrasan la digestión de almidón y disacáridos en el intestino"},{"id":"C","text":"Estimulan la secreción de insulina"},{"id":"D","text":"Activan PPAR-γ"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **acarbosa, miglitol y voglibosa** inhiben las **α-glucosidasas del borde en cepillo intestinal**, retrasando la digestión de almidón y disacáridos → reducen el **pico posprandial**. Efecto adverso típico: flatulencia.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"4d4d63fb-a67b-4a82-a11c-45fc31393056","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Cómo tratar la hipoglucemia en un paciente que toma acarbosa","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Con sacarosa"},{"id":"B","text":"Con glucosa (dextrosa)"},{"id":"C","text":"Con pan"},{"id":"D","text":"Con jugo de frutas"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La acarbosa bloquea el desdoblamiento de la **sacarosa**, por lo que la hipoglucemia debe tratarse con **glucosa/dextrosa**, no con azúcar de mesa, que no se absorbería de forma eficaz.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"aa15960b-c7f1-44e7-8eb6-22c0596d8ea5","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo de los agonistas del receptor de GLP-1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Inhiben la DPP-4"},{"id":"B","text":"Activan el receptor de GLP-1: ↑ insulina, ↓ glucagón, retrasan vaciamiento"},{"id":"C","text":"Bloquean SGLT2"},{"id":"D","text":"Cierran el canal KATP"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los **GLP-1RA** activan el receptor de GLP-1 → ↑ secreción de insulina **dependiente de glucosa**, ↓ glucagón, **retraso del vaciamiento gástrico** y saciedad → pérdida de peso. Riesgo bajo de hipoglucemia en monoterapia.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"817c23ee-7d2d-436e-a6b3-76656682dc6b","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Único agonista del receptor de GLP-1 disponible por vía oral","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Liraglutida"},{"id":"B","text":"Exenatida"},{"id":"C","text":"Semaglutida"},{"id":"D","text":"Dulaglutida"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **semaglutida oral (Rybelsus)** es el único GLP-1RA por vía oral; se coformula con SNAC para atravesar la mucosa gástrica. Debe tomarse en ayunas con agua y esperar 30 min. Los demás GLP-1RA son inyectables SC.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"9111729f-55af-474e-8eae-91910f6c834c","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto adverso más común de los agonistas del receptor de GLP-1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Hipoglucemia"},{"id":"B","text":"Náuseas"},{"id":"C","text":"Infecciones urinarias"},{"id":"D","text":"Edema"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Entre el **30% y 50%** de los pacientes presentan **náuseas** al inicio (también vómito y diarrea), que disminuyen con el tiempo. Por la activación del receptor de GLP-1 en el SNC y el retraso del vaciamiento gástrico.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"aeceb373-0639-48c6-a742-d42206f0fc86","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Contraindicación de los agonistas del receptor de GLP-1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Hipertensión"},{"id":"B","text":"Antecedente de carcinoma medular de tiroides o MEN-2"},{"id":"C","text":"Obesidad"},{"id":"D","text":"Dislipidemia"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los GLP-1RA estimulan tumores de células C tiroideas en roedores; aunque no hay asociación clínica establecida, **no deben usarse con antecedente personal/familiar de carcinoma medular de tiroides o MEN-2**. También dar con precaución si hay antecedente de pancreatitis.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"1fe2f418-0569-4054-8af1-5ef1544c38b0","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Origen del péptido exendina-4 (base de la exenatida)","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Saliva del monstruo de Gila"},{"id":"B","text":"Páncreas porcino"},{"id":"C","text":"Veneno de serpiente"},{"id":"D","text":"Hongo"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **exendina-4** es un péptido natural de la **saliva del monstruo de Gila** con 53% de homología con el GLP-1; no es degradado por la DPP-4, lo que le da una t½ mayor. La exenatida es su forma sintética.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ff78ce88-14cc-426e-925c-0d51918ea33a","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"GLP-1RA con beneficio cardiovascular demostrado","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Exenatida"},{"id":"B","text":"Lixisenatida"},{"id":"C","text":"Liraglutida"},{"id":"D","text":"Acarbosa"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **liraglutida** (y también dulaglutida y semaglutida) demostraron **superioridad** sobre placebo reduciendo muerte cardiovascular, infarto y apoplejía. La exenatida y la lixisenatida fueron no inferiores (neutras).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"4be3f0b3-963c-42b7-98d0-aa01400cb0f3","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo de los inhibidores de DPP-4","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Activan el receptor de GLP-1"},{"id":"B","text":"Bloquean la degradación de GLP-1 y GIP endógenos"},{"id":"C","text":"Inhiben la α-glucosidasa"},{"id":"D","text":"Bloquean SGLT2"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los **inhibidores de DPP-4 (gliptinas)** bloquean la dipeptidil peptidasa 4, prolongando la acción de las incretinas **GLP-1 y GIP intactas** → ↑ insulina dependiente de glucosa, ↓ glucagón. Son orales, neutros en peso y de eficacia moderada.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"cb9257e4-0380-46a9-8891-aa8b02f74fd0","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Gliptina eliminada por vía biliar que no requiere ajuste en insuficiencia renal","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Sitagliptina"},{"id":"B","text":"Saxagliptina"},{"id":"C","text":"Linagliptina"},{"id":"D","text":"Alogliptina"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **linagliptina** se elimina principalmente por **bilis**, con poca eliminación renal, por lo que **no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal**, a diferencia de sitagliptina, saxagliptina y alogliptina.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"5d5345cb-4125-4291-94d6-c5e0c9dc8ef4","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Gliptina asociada a mayor hospitalización por insuficiencia cardíaca","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Sitagliptina"},{"id":"B","text":"Linagliptina"},{"id":"C","text":"Saxagliptina"},{"id":"D","text":"Vildagliptina"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En estudios poscomercialización, la **saxagliptina** (y la alogliptina) se asociaron a **mayor hospitalización por insuficiencia cardíaca**. La FDA también advirtió que las gliptinas pueden causar dolores articulares graves.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"d9ba196f-ab2d-4cbc-87f1-fd84a9bd86f0","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Localización del cotransportador SGLT2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Túbulo proximal renal"},{"id":"B","text":"Asa de Henle"},{"id":"C","text":"Túbulo distal"},{"id":"D","text":"Intestino delgado"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **SGLT2** está casi exclusivamente en el **túbulo proximal renal** y recupera el **80–90%** de la glucosa filtrada. Su inhibición baja el umbral de excreción y produce glucosuria.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"29112cde-f8e3-43a2-9935-e582fae75031","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto de los inhibidores de SGLT2 sobre la glucosa","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Aumentan su producción hepática"},{"id":"B","text":"Favorecen su pérdida por la orina"},{"id":"C","text":"Estimulan su captación muscular"},{"id":"D","text":"Bloquean su absorción intestinal"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los **iSGLT2 (gliflozinas)** bloquean la reabsorción tubular de glucosa → **glucosuria** → ↓ glucemia, con pérdida de peso y diuresis osmótica leve (baja la presión arterial). No causan hipoglucemia por sí solos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"fe9fc791-f9ba-4daa-abcc-d889883924b9","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Inhibidor de SGLT2 con mayor evidencia en insuficiencia cardíaca con FE reducida","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Ertugliflozina"},{"id":"B","text":"Dapagliflozina"},{"id":"C","text":"Acarbosa"},{"id":"D","text":"Pioglitazona"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **dapagliflozina** mostró beneficio significativo en **insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida**, incluso en pacientes no diabéticos. Todos los iSGLT2 reducen las hospitalizaciones por IC.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"1ffb768f-046e-4f97-996f-160a99fd5ffc","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Efecto adverso característico de los inhibidores de SGLT2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Estreñimiento"},{"id":"B","text":"Infecciones genitales micóticas e IVU"},{"id":"C","text":"Bradicardia"},{"id":"D","text":"Hipotiroidismo"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Por la glucosuria, los iSGLT2 aumentan las **infecciones micóticas genitales (~3–5%) y urinarias (~2%)**; raramente gangrena de Fournier. También causan hipotensión por contracción de volumen y cetoacidosis euglucémica.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"a0afd741-a8c5-44e1-8189-64c2dad0192c","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Complicación metabólica particular de los iSGLT2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Acidosis láctica"},{"id":"B","text":"Cetoacidosis diabética euglucémica"},{"id":"C","text":"Hiperpotasemia grave"},{"id":"D","text":"Síndrome serotoninérgico"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los iSGLT2 pueden producir **cetoacidosis diabética con glucemia casi normal (euglucémica)**, sobre todo en enfermedad concurrente o uso en tipo 1; por eso no se usan en diabéticos tipo 1 ni en muy insulinopénicos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"b7f1de8a-b2b1-4698-becd-34d171c9d4a2","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo de la pramlintida","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Análogo de amilina: ↓ glucagón, retrasa vaciamiento, da saciedad"},{"id":"B","text":"Agonista de GLP-1"},{"id":"C","text":"Inhibidor de SGLT2"},{"id":"D","text":"Sensibilizador a la insulina"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **pramlintida** es un análogo sintético de **amilina (IAPP)**; reduce glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico y promueve saciedad → reduce el pico posprandial. Se inyecta SC antes de comer, complementaria a la insulina en tipo 1 y 2.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"d3b24eb5-87a4-4ab5-8f0a-f71085bb6520","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Precaución al iniciar pramlintida junto con insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Aumentar la insulina prandial"},{"id":"B","text":"Reducir la insulina prandial 30–50%"},{"id":"C","text":"Mezclarlas en la misma jeringa"},{"id":"D","text":"Administrarla IV"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Al iniciar pramlintida se debe **reducir la insulina prandial 30–50%** por riesgo de hipoglucemia. **No mezclar con insulina** (pH distinto); contraindicada en gastroparesia.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c86dba84-3606-4833-b7fd-202a387954ce","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo del diazóxido","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Cierra el canal KATP"},{"id":"B","text":"Abre el canal KATP e inhibe la secreción de insulina"},{"id":"C","text":"Activa PPAR-γ"},{"id":"D","text":"Inhibe la DPP-4"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **diazóxido** se une a SUR1 y **mantiene abierto** el canal KATP (efecto opuesto a las sulfonilureas) → **inhibe la secreción de insulina** → hiperglucemia. Útil en insulinoma no operable e hiperinsulinismo neonatal.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ec2efd33-9c3d-48c5-a8da-71e78d877566","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Análogos de somatostatina de acción prolongada","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Octreotida, lanreotida, pasireotida"},{"id":"B","text":"Glargina, detemir, degludec"},{"id":"C","text":"Exenatida, liraglutida"},{"id":"D","text":"Acarbosa, miglitol"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La somatostatina nativa tiene t½ muy corta (3–6 min); los análogos **octreotida, lanreotida y pasireotida** se usan en carcinoides, glucagonomas, VIPomas, acromegalia y Cushing. Efecto adverso crónico: anomalías de la vesícula biliar.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"f3ce6490-b2a6-416b-853b-d216cc7a0055","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insulina"},{"id":"B","text":"Sulfonilurea"},{"id":"C","text":"Metformina + estilo de vida"},{"id":"D","text":"Pioglitazona"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El consenso es que la **metformina y los cambios de estilo de vida** son la base inicial del tratamiento de la diabetes tipo 2, salvo contraindicación, iniciándose al momento del diagnóstico.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"0aff482b-7e76-4610-ac84-cb370b04c390","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Clase preferida como segundo fármaco en diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca o nefropatía","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Sulfonilureas"},{"id":"B","text":"Inhibidores de SGLT2"},{"id":"C","text":"Tiazolidinedionas"},{"id":"D","text":"Inhibidores de α-glucosidasa"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En pacientes con **insuficiencia cardíaca o nefropatía diabética** se prefieren los **inhibidores de SGLT2** por su beneficio cardiovascular, en IC (menos hospitalizaciones) y renal (retrasan la progresión de la nefropatía).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"be361f5e-fa5d-4f47-8ced-130feffd0bcc","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Diferencia central entre cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"La CAD se da en tipo 2; el EHH en tipo 1"},{"id":"B","text":"La CAD cursa con cetonas y acidosis; el EHH sin cetoacidosis"},{"id":"C","text":"Ambos tienen pH bajo"},{"id":"D","text":"El EHH tiene glucemia normal"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## CAD vs EHH\nLa **CAD** (típica del tipo 1) cursa con **cetonas altas, pH <7.3 y respiración de Kussmaul**. El **EHH** (típico del tipo 2) cursa con **glucemia >600 mg/dL y osmolalidad >320**, **sin cetoacidosis** (salvo CAD asociada).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"2c95064c-0958-43b0-8455-82b541572356","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Tratamiento de la hipoglucemia leve-moderada en paciente consciente","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glucagón IM"},{"id":"B","text":"15–20 g de carbohidratos orales"},{"id":"C","text":"Glucosa IV"},{"id":"D","text":"Insulina regular"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La hipoglucemia **leve-moderada** se trata con **15–20 g de carbohidratos orales** (glucosa, gel, bebida azucarada). La **grave** (inconsciente) requiere glucosa IV o glucagón (1 mg IM/SC o 3 mg intranasal).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ef1e575e-2635-420c-a995-f59dd4db1a6f","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Primeros síntomas de la hipoglucemia (mediados por el sistema autónomo)","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Confusión y coma"},{"id":"B","text":"Diaforesis, temblor, palpitaciones, hambre"},{"id":"C","text":"Convulsiones"},{"id":"D","text":"Visión borrosa"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los síntomas **autonómicos** aparecen primero (~60–70 mg/dL): diaforesis, hambre, parestesias, palpitaciones, temblor y ansiedad. Los **neuroglucopénicos** (confusión, visión borrosa, convulsiones, coma) aparecen con glucemias más bajas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ab526ad7-edc1-4dc9-8498-c402ca4d7805","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Qué es el desconocimiento hipoglucémico","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Hipoglucemia sin causa identificable"},{"id":"B","text":"Pérdida de las señales autonómicas de alarma"},{"id":"C","text":"Hipoglucemia por insulinoma"},{"id":"D","text":"Hipoglucemia nocturna"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **desconocimiento hipoglucémico** es la pérdida de las señales autonómicas de advertencia, por episodios repetidos de hipoglucemia y/o neuropatía autonómica. Es peligroso porque el paciente no actúa a tiempo; se revierte previniendo nuevos episodios.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"6c1aaadc-8440-4ae2-b182-3abbc33466c4","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Complicación aguda más frecuente y potencialmente mortal del diabético tipo 1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Estado hiperosmolar"},{"id":"B","text":"Cetoacidosis diabética"},{"id":"C","text":"Acidosis láctica"},{"id":"D","text":"Hipoglucemia leve"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **cetoacidosis diabética** es la complicación aguda más frecuente y mortal del tipo 1, sobre todo cuando el paciente **suspende la insulina** (también por debut, sepsis o fallo de bomba).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"be8728e5-07b3-496c-b1e5-165ca73188d5","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Hormona contrarreguladora que se libera primero en la hipoglucemia tras reducir la insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Cortisol"},{"id":"B","text":"Glucagón"},{"id":"C","text":"GH"},{"id":"D","text":"Insulina"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La primera respuesta es la **↓ secreción endógena de insulina** (~70 mg/dL), seguida de la liberación de hormonas contrarreguladoras: **glucagón** y epinefrina (rápidas), luego norepinefrina, GH y cortisol. En diabetes de larga evolución la respuesta del glucagón se pierde.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"77bd22e2-fdc4-448c-866b-a0d40328996f","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Diabético que pierde la respuesta del glucagón a la hipoglucemia depende de…","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Cortisol"},{"id":"B","text":"Epinefrina"},{"id":"C","text":"Insulina"},{"id":"D","text":"GH"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En diabetes de larga evolución se pierde la respuesta secretora de **glucagón** a la hipoglucemia, y el paciente queda dependiente de la **epinefrina** para la contrarregulación. Si esta también falla, aumenta el riesgo de hipoglucemia grave.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c1744964-7d25-47d3-bde1-91fa48d2a338","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Glucemia de ayuno en la categoría de prediabetes (glucosa alterada en ayuno)","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"<100 mg/dL"},{"id":"B","text":"100–125 mg/dL"},{"id":"C","text":"126–199 mg/dL"},{"id":"D","text":"≥200 mg/dL"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **glucosa alterada en ayuno (IFG)** se define como **100–125 mg/dL (5.6–6.9 mM)**, una categoría de prediabetes. Por debajo de 100 es normal; ≥126 es diabetes.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"74529205-bebb-4562-9fff-0adfc9507736","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"HbA1c en la categoría de alto riesgo/prediabetes","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"<5.7%"},{"id":"B","text":"5.7–6.4%"},{"id":"C","text":"6.5–7.0%"},{"id":"D","text":">7.0%"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Una HbA1c de **5.7–6.4%** indica alto riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes). Menos de 5.7% es normal y ≥6.5% es diagnóstico de diabetes.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"7c20d687-affd-4e80-a510-24ddcf55cc82","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Por qué la insulina de acción prolongada no debe darse IV","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Es demasiado ácida"},{"id":"B","text":"Está formulada para liberación lenta SC, no para uso IV"},{"id":"C","text":"Causa flebitis"},{"id":"D","text":"Es de origen animal"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Las insulinas de **acción prolongada** (glargina, detemir, degludec) están formuladas para una **absorción lenta desde el subcutáneo**; NUNCA se administran IV o IM ni en bomba de infusión continua. Para uso IV se usa la insulina regular.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"4b3db47a-c64b-4e69-bfef-916e63f22efc","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Mecanismo por el que la rosiglitazona se distingue en su perfil lipídico","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Reduce los triglicéridos"},{"id":"B","text":"Aumenta el colesterol LDL"},{"id":"C","text":"Reduce el HDL"},{"id":"D","text":"No afecta los lípidos"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **rosiglitazona** tiene efectos mínimos sobre los triglicéridos y su efecto lipídico consistente es el **aumento del colesterol LDL**. En cambio, la pioglitazona reduce triglicéridos y aumenta el HDL.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"af27b724-389c-49ef-b566-fe5721e9ff83","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Reducción de peso aproximada con semaglutida 2.4 mg en obesidad","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"~1 kg"},{"id":"B","text":"~3 kg"},{"id":"C","text":"~6 kg"},{"id":"D","text":"~13 kg"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En estudios de obesidad sin diabetes, la **semaglutida 2.4 mg** redujo el peso ~**13 kg** frente a placebo, y la **liraglutida 3 mg** ~6 kg. Ambas están aprobadas para el tratamiento de la obesidad.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"2f6650ff-89ca-42c0-b262-27b334b7515c","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Triple agonista (GLP-1/GIP/glucagón) en investigación con gran pérdida de peso","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Tirzepatida"},{"id":"B","text":"Retatrutida"},{"id":"C","text":"Dulaglutida"},{"id":"D","text":"Lixisenatida"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **retatrutida** es un triple agonista de los receptores de **GLP-1, GIP y glucagón** en fase de investigación, con pérdida de peso de hasta ~30%. La tirzepatida es un doble agonista GIP/GLP-1.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8950f3b3-6a0f-4dc7-8695-732fc497b4bd","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Hormona que produce resistencia a la insulina durante el embarazo","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insulina materna"},{"id":"B","text":"Hormonas placentarias"},{"id":"C","text":"Glucagón fetal"},{"id":"D","text":"Somatostatina"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En la **diabetes gestacional**, la placenta y sus **hormonas placentarias** crean resistencia a la insulina, más pronunciada en el tercer trimestre. El tamizaje en bajo riesgo se hace a las 24–28 semanas.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"72c127eb-ceb0-4630-852e-2e852daf8633","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Eventos moleculares iniciales tras la activación del receptor de insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Cierre del canal KATP"},{"id":"B","text":"Fosforilación de IRS"},{"id":"C","text":"Apertura de canales de Ca²⁺"},{"id":"D","text":"Síntesis de glucagón"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Tras la unión de insulina, la actividad tirosina cinasa de la subunidad β fosforila los **sustratos del receptor de insulina (IRS)**, que activan PI3K (vía metabólica) o Ras-MAPK (vía mitogénica).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"2e102207-17ed-4ff3-ae8b-6725538fbc84","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Reducción de HbA1c modesta (0.4–0.8%) característica de qué clase","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insulina"},{"id":"B","text":"Inhibidores de DPP-4"},{"id":"C","text":"Sulfonilureas"},{"id":"D","text":"Biguanidas"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los **inhibidores de DPP-4** tienen eficacia **moderada**, reduciendo la HbA1c en promedio **0.4–0.8%**, frente a la mayor eficacia de insulina, sulfonilureas, metformina y GLP-1RA.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"df366e1a-2a26-4446-b987-2b1856b3ebae","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Insulina inhalada: perfil de acción","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Inicio lento, larga duración"},{"id":"B","text":"Inicio rápido (5–15 min), corta duración (~3 h)"},{"id":"C","text":"Curva plana de 24 h"},{"id":"D","text":"Igual que la NPH"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **insulina inhalada (tecnosfera, Afrezza)** tiene **inicio rápido (5–15 min) y corta duración (~3 h)**, más rápida y breve que la inyectada. Se combina con basal; **contraindicada en fumadores y EPOC**; efecto adverso: tos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"db140b86-b740-4450-be83-189a40705d86","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Combinación premezclada 75/25 (Humalog Mix)","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"75% rápida / 25% lenta"},{"id":"B","text":"75% NPL (lenta) / 25% lispro (rápida)"},{"id":"C","text":"75% regular / 25% NPH"},{"id":"D","text":"75% glargina / 25% detemir"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La premezcla **Humalog Mix 75/25** contiene **75% de NPL (protamina lispro neutra, lenta) y 25% de insulina lispro (rápida)**. Las premezclas dan comodidad reduciendo el número de inyecciones.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"02a63374-aa18-4037-9aaf-70bad08c0838","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Por qué el cerebro depende de la glucosa en el ayuno","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Porque no puede usar eficazmente los ácidos grasos"},{"id":"B","text":"Porque produce su propia insulina"},{"id":"C","text":"Porque carece de mitocondrias"},{"id":"D","text":"Porque almacena glucógeno"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"En el ayuno la mayoría de los tejidos oxida ácidos grasos, pero el **cerebro no utiliza eficazmente los ácidos grasos** y requiere glucosa (~2 mg/kg/min), aportada principalmente por la producción hepática (glucogenólisis y gluconeogénesis).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"5b74606d-db68-4742-8775-706e8bb16601","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Fármaco aprobado para diabetes tipo 2 que también es secuestrador de ácidos biliares","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Bromocriptina"},{"id":"B","text":"Colesevelam"},{"id":"C","text":"Pramlintida"},{"id":"D","text":"Acarbosa"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El **colesevelam** es una resina fijadora de ácidos biliares aprobada para diabetes tipo 2 (y para hipercolesterolemia); reduce la HbA1c modestamente (~0.3–0.5%). Puede aumentar los triglicéridos y causar estreñimiento.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ddfbacb2-50ab-4f87-92a9-246535b916fd","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Agonista dopaminérgico de baja dosis usado en diabetes tipo 2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Bromocriptina"},{"id":"B","text":"Colesevelam"},{"id":"C","text":"Pramlintida"},{"id":"D","text":"Pioglitazona"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **bromocriptina**, agonista D2, en formulación de baja dosis está aprobada para diabetes tipo 2; efecto glucémico leve (vía SNC), se toma por la mañana. Efectos: náusea, mareo, hipotensión ortostática.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"861cace7-b8e0-4724-b34b-a3afaef40d0d","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Sistema que combina CGM y bomba para ajustar insulina automáticamente","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Pluma inteligente"},{"id":"B","text":"Sistema de asa cerrada (páncreas artificial)"},{"id":"C","text":"V-Go"},{"id":"D","text":"Glucómetro continuo aislado"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"Los **sistemas de asa cerrada (\"páncreas artificial\")** usan datos del **CGM** para ajustar automáticamente la administración de insulina por la **bomba (CSII)** mediante algoritmos, reduciendo la hipoglucemia nocturna.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"336b80b4-505b-48e8-8b9d-5c16d190dd42","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Proporción de insulina/péptido C secretada","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"2 a 1"},{"id":"B","text":"Cantidades equimolares"},{"id":"C","text":"10 a 1"},{"id":"D","text":"1 a 5"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La insulina y el péptido C se almacenan en gránulos y se secretan en **cantidades equimolares** en respuesta a todos los secretagogos, lo que hace al péptido C un marcador fiel de la secreción endógena.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"1049cd20-1f04-43db-9e76-9320a0413723","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Por qué la metformina debe suspenderse antes de un estudio con contraste yodado","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Porque potencia el contraste"},{"id":"B","text":"Por riesgo de fallo renal agudo que eleva sus niveles y favorece acidosis láctica"},{"id":"C","text":"Porque causa alergia al yodo"},{"id":"D","text":"Porque baja la glucosa peligrosamente"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El contraste yodado puede causar **insuficiencia renal aguda**, lo que reduce la eliminación de la metformina y eleva sus concentraciones, aumentando el riesgo de **acidosis láctica**. Se suspende preventivamente y se reinicia tras confirmar función renal estable.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"1fe9ebb9-9b6d-44bb-b5c0-4ee153b7e379","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Beneficio del ejercicio de fuerza/resistencia en el diabético según se enfatizó","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"No tiene efecto sobre la glucosa"},{"id":"B","text":"El músculo usa la insulina más eficientemente para bajar la glucemia"},{"id":"C","text":"Aumenta la producción de glucagón"},{"id":"D","text":"Sustituye a la insulina basal"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"El ejercicio (especialmente de fuerza/resistencia) hace que el **músculo utilice la insulina de forma más eficiente** para bajar la glucosa plasmática, además de conservar masa muscular durante el adelgazamiento con GLP-1RA. Las personas sedentarias son más resistentes a la insulina.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"a218723b-15d6-478d-8bfa-69602e3679f6","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-05-29T00:36:12.339Z","description":"","questionContent":"Clases de fármacos antidiabéticos que NO causan hipoglucemia ni aumento de peso","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Sulfonilureas e insulina"},{"id":"B","text":"Metformina, iSGLT2, GLP-1RA, iDPP-4"},{"id":"C","text":"Glinidas y tiazolidinedionas"},{"id":"D","text":"Insulina y pramlintida"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"La **metformina, los iSGLT2, los GLP-1RA y los iDPP-4** no causan hipoglucemia en monoterapia; metformina es neutra/baja peso, iSGLT2 y GLP-1RA adelgazan, iDPP-4 es neutro. En cambio, sulfonilureas, glinidas e insulina causan hipoglucemia y aumento de peso.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"9e582350-8f2c-4d56-bd9e-5ef6e15de183","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Un adolescente con diabetes mellitus tipo 1 acude a urgencias tras suspender su insulina por una infección respiratoria. Presenta respiración de Kussmaul, aliento cetósico y deshidratación. ¿Cuál es el fundamento fisiopatológico de su cuadro y la insulina indicada para tratarlo?","questionContent":"Paciente tipo 1 que suspende su insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Ausencia de insulina que libera la lipólisis y la cetogénesis; se trata con insulina regular intravenosa"},{"id":"B","text":"Insulina residual que suprime la cetogénesis pero no la hiperglucemia; se trata con glargina subcutánea"},{"id":"C","text":"Exceso de glucagón aislado sin déficit de insulina; se trata con NPH intramuscular"},{"id":"D","text":"Resistencia periférica a la insulina por la infección; se trata con metformina oral"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nEn la **diabetes tipo 1** hay destrucción de las células beta y **deficiencia absoluta de insulina**. Sin insulina, nada frena la **lipólisis** ni la **cetogénesis hepática**, lo que genera cuerpos cetónicos y acidosis metabólica: la **cetoacidosis diabética**, complicación más frecuente al interrumpir el tratamiento.\n- La **insulina regular (cristalina)** es la **única que se administra por vía intravenosa** y la de elección en cetoacidosis, posoperatorio e infecciones agudas, porque permite ajuste fino y acción rápida.\n- La opción del estado hiperosmolar describe el **tipo 2**, no el tipo 1.\n- La metformina está **contraindicada** en esta situación y no sustituye a la insulina.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"fa3283aa-d8c7-4273-a62f-cb7ef06c6b51","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Mujer de 62 años con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Su HbA1c es de 8.1 % con metformina. ¿Qué fármaco añadiría por su beneficio cardiovascular y cuál evitaría?","questionContent":"Elección de antidiabético en insuficiencia cardiaca","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Añadir pioglitazona; evitar empagliflozina"},{"id":"B","text":"Añadir glibenclamida; evitar metformina"},{"id":"C","text":"Añadir empagliflozina; evitar pioglitazona"},{"id":"D","text":"Añadir sitagliptina; evitar semaglutida"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLos **inhibidores de SGLT2** (empagliflozina, Jardiance) reúnen la mayor evidencia de beneficio en **insuficiencia cardiaca**, en especial con fracción de eyección baja: su efecto natriurético reduce la precarga y descarga el trabajo cardiaco.\nLas **tiazolidinedionas** (pioglitazona) están **contraindicadas en insuficiencia cardiaca** porque producen **retención de líquidos** y pueden precipitar o agravar la congestión.\nEs el contraste de alto rendimiento del tema: SGLT2 mejora, glitazonas empeoran.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"5d6e2c84-2b97-41e5-8602-fb40dcb4d7c4","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Un paciente con diabetes tipo 2 tratado con acarbosa y glibenclamida presenta sudoración, temblor y confusión. Un familiar le ofrece azúcar de mesa disuelto en agua, pero no mejora. ¿Por qué falló y qué debió administrarse?","questionContent":"Hipoglucemia en paciente con acarbosa","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Falló porque la glibenclamida bloquea la absorción de azúcar; debió darse fructosa"},{"id":"B","text":"Falló porque la acarbosa inhibe las glucosidasas y bloquea la digestión de la sacarosa; debió darse glucosa pura"},{"id":"C","text":"Falló porque el agua diluyó el azúcar; debió darse más sacarosa concentrada"},{"id":"D","text":"Falló porque necesitaba glucagón intranasal de inmediato; el azúcar nunca funciona"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa **acarbosa** es un inhibidor competitivo de las **glucosidasas α** del borde en cepillo intestinal. Bloquea la digestión de disacáridos como la **sacarosa** (azúcar de mesa), por lo que esta no se absorbe con rapidez para corregir la hipoglucemia.\nLa solución es administrar **glucosa pura** (monosacárido), que se absorbe sin necesidad de esas enzimas. En un paciente consciente que puede tragar, el glucagón no es la primera opción; basta el carbohidrato adecuado.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"ed6d1075-5b96-4dea-ba19-7e79cf4b5c48","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Un paciente refiere hipoglucemias nocturnas con su esquema actual de NPH dos veces al día. Se busca una insulina basal con perfil plano para reducir ese riesgo. ¿Cuál es la opción más adecuada y por qué?","questionContent":"Selección de insulina basal sin pico","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insulina regular, porque dura 6 a 8 horas"},{"id":"B","text":"Insulina lispro, porque su pico es a la hora"},{"id":"C","text":"Insulina glargina, porque tiene perfil plano sin pico"},{"id":"D","text":"Insulina inhalada, porque evita la vía subcutánea"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa **NPH** tiene un pico a las 6–7 horas y absorción impredecible (variabilidad > 50 %), lo que favorece **hipoglucemias nocturnas**.\nLa **glargina** (y también detemir y degludec) tiene **perfil plano sin pico**, que imita la liberación basal fisiológica y reduce el riesgo de hipoglucemia entre comidas y nocturna.\n- La regular y la lispro son **prandiales**, con pico marcado.\n- La inhalada es de **acción rápida**, no basal.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"496323d5-9402-4178-b664-2f73e748b25e","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Un paciente recién diagnosticado de diabetes tipo 2 con obesidad inicia el fármaco de primera línea. El médico le explica que no le hará bajar la glucemia por debajo de lo normal ni le hará subir de peso. ¿De qué fármaco se trata y cuál es su mecanismo principal?","questionContent":"Mecanismo del fármaco de primera línea","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glimepirida, que cierra el canal de potasio sensible a ATP"},{"id":"B","text":"Metformina, que activa la AMPK y disminuye la producción hepática de glucosa"},{"id":"C","text":"Pioglitazona, que activa el receptor PPAR gamma en el adipocito"},{"id":"D","text":"Repaglinida, que regula la salida de potasio en la célula beta"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa **metformina** es el tratamiento de **primera línea** en diabetes tipo 2. Su mecanismo central es la activación de la **AMPK**, que **disminuye la producción hepática de glucosa**; también reduce la gluconeogénesis renal y la absorción intestinal de glucosa.\n- **No causa hipoglucemia en monoterapia** porque no estimula la secreción de insulina.\n- **No incrementa el peso** (es neutro o lo reduce ligeramente).\nGlimepirida y repaglinida son **secretagogos** (sí dan hipoglucemia y peso); la pioglitazona aumenta el peso por retención de líquidos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"c016d682-c494-4e69-83b4-eba4139dd667","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Evalúe la siguiente afirmación: \"La insulina regular (cristalina) es la única preparación de insulina que puede administrarse por vía intravenosa y es la de elección en la cetoacidosis diabética.\"","questionContent":"V/F: vía de la insulina regular","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Verdadero"},{"id":"B","text":"Falso, la glargina también se administra por vía intravenosa"},{"id":"C","text":"Falso, la lispro es la de elección intravenosa por su rapidez"},{"id":"D","text":"Falso, ninguna insulina se administra por vía intravenosa"}],"correctOptions":["A"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa afirmación es **verdadera**. La **insulina regular** es soluble, cristalina y de acción breve; es la **única apta para vía intravenosa** y la elegida en **cetoacidosis diabética**, posoperatorio e infecciones agudas, donde se necesita ajuste rápido.\n- La **glargina** tiene pH ácido (4.0) y nunca se administra por vía intravenosa ni se mezcla con otras insulinas.\n- La **lispro** es prandial subcutánea; no es la de elección intravenosa.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8872a10b-68d2-4436-a294-d5371b13bb9c","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Evalúe la siguiente afirmación: \"La metformina, al igual que las sulfonilureas, causa hipoglucemia en monoterapia porque estimula la liberación de insulina por la célula beta.\"","questionContent":"V/F: hipoglucemia y metformina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Verdadero"},{"id":"B","text":"Falso, la metformina no estimula la secreción de insulina ni causa hipoglucemia en monoterapia"},{"id":"C","text":"Falso, la metformina sí causa hipoglucemia pero por inhibir la DPP-4"},{"id":"D","text":"Verdadero, pero solo en pacientes con insuficiencia renal"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa afirmación es **falsa**. La **metformina** actúa vía **AMPK** disminuyendo la producción hepática de glucosa; **no estimula la secreción de insulina**, por lo que **no causa hipoglucemia en monoterapia**.\nLas **sulfonilureas** sí la causan, porque liberan insulina con independencia de la glucemia al cerrar el canal de potasio sensible a ATP.\nEn insuficiencia renal la metformina se acumula y aumenta el riesgo de **acidosis láctica**, no de hipoglucemia.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"b6a2cc2b-a417-4046-b89d-e205ce288690","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Evalúe la siguiente afirmación: \"En el islote de Langerhans, las células alfa son las más abundantes (≈75 %) y producen insulina, mientras que las beta (≈20 %) producen glucagón.\"","questionContent":"V/F: proporciones celulares del islote","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Verdadero"},{"id":"B","text":"Falso, las beta son ≈75 % y producen insulina; las alfa son ≈20 % y producen glucagón"},{"id":"C","text":"Falso, las delta son ≈75 % y producen somatostatina"},{"id":"D","text":"Verdadero, pero solo en el páncreas fetal"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa afirmación **invierte** las dos poblaciones, error clásico de examen. Lo correcto:\n- **Células beta** ≈ 75 %, producen **insulina** (y proinsulina, péptido C, amilina).\n- **Células alfa** ≈ 20 %, producen **glucagón**.\n- **Células delta** ≈ 5 %, producen **somatostatina**.\n- **Épsilon/PP** < 1 %.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"a748c7f6-6288-4b0d-845b-759b8b5583ef","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Evalúe la siguiente afirmación: \"La insulina glargina tiene un pH muy ácido (4.0) y, por esa razón, no debe mezclarse en la misma jeringa con otras insulinas.\"","questionContent":"V/F: glargina y mezclas","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Falso, la glargina se mezcla libremente con NPH"},{"id":"B","text":"Falso, la glargina tiene pH neutro como todas las insulinas"},{"id":"C","text":"Verdadero"},{"id":"D","text":"Falso, el pH ácido la hace mezclable solo con lispro"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa afirmación es **verdadera**. La **glargina** se formula a **pH 4.0** para mantenerse soluble; al inyectarse precipita a pH fisiológico y libera la hormona de forma lenta y plana.\nMezclarla con otra insulina **altera su precipitación y su perfil de acción**, por lo que se aplica siempre en **inyección independiente**. La que sí es mezclable con NPH es la **insulina regular**.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"8e1d66e1-19df-43ae-b6da-3b2c81884b69","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Evalúe la siguiente afirmación: \"Los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) aumentan las concentraciones de GLP-1 y GIP endógenos al inhibir la enzima que los degrada, produciendo una pérdida de peso marcada similar a la de los agonistas de GLP-1.\"","questionContent":"V/F: efecto incretina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Verdadero"},{"id":"B","text":"Falso, las gliptinas elevan GLP-1 y GIP, pero su efecto es modesto y son neutras sobre el peso"},{"id":"C","text":"Falso, las gliptinas degradan el GLP-1 y por eso disminuyen la insulina"},{"id":"D","text":"Verdadero, pero solo cuando se combinan con SGLT2"}],"correctOptions":["B"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa primera parte es correcta: las **gliptinas** inhiben la **DPP-4**, enzima que degrada GLP-1 y GIP, elevando sus concentraciones endógenas. Pero la afirmación es **falsa** en el resto.\n- Su efecto es **modesto** y son **neutras sobre el peso**.\n- Los **agonistas de GLP-1** aportan un análogo resistente a la degradación, con efecto más potente y **pérdida de peso marcada**.\nLa diferencia de magnitud entre ambas clases es justamente lo que las distingue.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"41a02aad-7d37-4e79-937b-4b54466249c8","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Todas las siguientes son acciones metabólicas de la insulina, EXCEPTO una. Señálela.","questionContent":"Excepto: acciones de la insulina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Inhibe la cetogénesis hepática"},{"id":"B","text":"Induce la sintasa de glucógeno y favorece su síntesis"},{"id":"C","text":"Estimula la gluconeogénesis hepática a partir de aminoácidos"},{"id":"D","text":"Induce la lipoproteinlipasa y aumenta el almacenamiento de triglicéridos"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa insulina es **anabólica**: almacena energía. Por tanto **inhibe** la gluconeogénesis, no la estimula. La opción que afirma que la estimula es la **excepción** (es falsa).\nLas demás son acciones reales:\n- **Inhibe** la cetogénesis y la lipólisis.\n- **Induce la sintasa de glucógeno** y favorece el glucógeno.\n- **Induce la lipoproteinlipasa** y aumenta el depósito de triglicéridos.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"2a9ff134-99f2-4a7f-b0ca-e334c8e5c9ca","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Todas las siguientes son acciones de los agonistas del receptor de GLP-1, EXCEPTO una. Identifíquela.","questionContent":"Excepto: efectos de los agonistas de GLP-1","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Potencian la secreción de insulina dependiente de glucosa"},{"id":"B","text":"Suprimen la liberación posprandial de glucagón"},{"id":"C","text":"Lentifican el vaciamiento gástrico"},{"id":"D","text":"Aumentan el apetito por estimulación hipotalámica"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLos **agonistas de GLP-1** **reducen** el apetito al inducir saciedad en el hipotálamo, no lo aumentan; esa opción es la **excepción**.\nLas acciones reales:\n- **Potencian la secreción de insulina** mediada por glucosa.\n- **Suprimen el glucagón** posprandial.\n- **Lentifican el vaciamiento gástrico**.\nEl conjunto explica el descenso de peso y el beneficio cardiovascular de la clase.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"e0e7c548-e06b-42a0-ac70-0ff92654c893","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Las siguientes son contraindicaciones o precauciones reconocidas de la metformina, EXCEPTO una. Señálela.","questionContent":"Excepto: contraindicaciones de la metformina","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Insuficiencia renal por riesgo de acidosis láctica"},{"id":"B","text":"Hepatopatía"},{"id":"C","text":"Alcoholismo"},{"id":"D","text":"Sobrepeso u obesidad"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nEl **sobrepeso/obesidad** no es contraindicación; al contrario, la metformina es **favorable** en estos pacientes porque **no incrementa el peso** y es de primera línea en la diabetes tipo 2 asociada a obesidad. Es la **excepción**.\nSí son contraindicaciones o precauciones:\n- **Insuficiencia renal** (se acumula → acidosis láctica).\n- **Hepatopatía**.\n- **Alcoholismo** (favorece la acidosis láctica).","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"bce4bd29-70af-4cc1-98b1-db4f09a31e08","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Las siguientes insulinas tienen un perfil de acción plano, sin pico marcado, EXCEPTO una. Identifíquela.","questionContent":"Excepto: insulinas de perfil plano","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Glargina"},{"id":"B","text":"Detemir"},{"id":"C","text":"Degludec"},{"id":"D","text":"Lispro"}],"correctOptions":["D"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLa **lispro** es un análogo de **acción rápida (prandial)** con **pico marcado a la hora**; es la **excepción**.\nLas insulinas **basales** tienen perfil **plano sin pico**:\n- **Glargina** (~24 h).\n- **Detemir** (17 h).\n- **Degludec** (> 42 h).\nA este grupo se suma la insulina semanal (icodec), también de curva aplanada.","helpful_links":[],"tags":[]},{"id":"88d05810-29f9-438e-824f-ef226181550d","original_quiz_id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","created":"$D2026-06-05T01:45:31.612Z","description":"Las siguientes son reacciones adversas o efectos esperables de los inhibidores de SGLT2, EXCEPTO una. Señálela.","questionContent":"Excepto: reacciones de los inhibidores de SGLT2","questionImage":null,"type":"single","options":[{"id":"A","text":"Poliuria y diuresis osmótica"},{"id":"B","text":"Infecciones de vías urinarias"},{"id":"C","text":"Retención de líquidos con empeoramiento de la insuficiencia cardiaca"},{"id":"D","text":"Sed y descenso del peso corporal"}],"correctOptions":["C"],"matches":[],"match_pairs":[],"explanation":"## Razonamiento\nLos **inhibidores de SGLT2** producen **glucosuria** con efecto natriurético; **reducen** la precarga y **mejoran** la insuficiencia cardiaca. Afirmar que retienen líquidos y la empeoran es la **excepción** (eso corresponde a las **tiazolidinedionas**).\nReacciones reales de los SGLT2:\n- **Poliuria y diuresis osmótica**.\n- **Infecciones de vías urinarias** (favorecidas por la glucosuria).\n- **Sed** y **descenso de peso**.","helpful_links":[],"tags":[]}],"id":"6a0d4bf66cb7de9f66b8338a","name":"5. Páncreas endócrino y farmacoterapia de la diabetes mellitus y la hipoglucemia","description":"","owner_id":"679481b34625e2e86cd008d3","organizationId":null,"created":"$D2026-05-20T05:51:50.165Z","cover_image":"/cover.jpg","topics":[],"content_use":null,"editors":[],"private":false,"likedBy":["6a249d56c4e2f7449e5f8709","69f8121ea6d836eb8f3ebcf6","69f97059bdadfed2889b2167"],"studyMaterial":"$3c","studyMaterialSummary":"$3d","materialFiles":[{"id":"3de1954f-4c72-4bbb-a014-d3008ca5bab6","name":"Katzung (41) - Hormonas pancreáticas y fármacos hipoglucemiantes","url":"https://c15vgypg51.ufs.sh/f/OkNPAjdK79xSADgWR7PJI4bOQx83rco7YP0zdty9Nuaj1E5D","type":"application/pdf","source":"upload"},{"id":"b393678d-cc35-48c3-928e-47d3621e2f5d","name":"G&G (51) - Páncreas endocrino y farmacoterapia de la diabetes mellitus y la 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5. Páncreas endócrino y farmacoterapia de la diabetes mellitus y la hipoglucemia

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