Capítulo 10: Enfermedades de la Lactancia y la Infancia

Los niños no son adultos en miniatura; sus enfermedades poseen características propias de esta fase de la vida. Las patologías originadas en el período perinatal conllevan una importante morbimortalidad. El desarrollo infanto-juvenil se divide cronológicamente en cuatro etapas esenciales:

1. Período neonatal: Comprende las 4 primeras semanas de vida.
2. Lactancia: Se extiende hasta el primer año de edad.
3. Período de 1 a 4 años.
4. Período de 5 a 14 años.
   Durante los primeros 12 meses de vida, las causas principales de muerte incluyen las malformaciones congénitas, la prematuridad, el bajo peso al nacer y el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Superado el primer año, la perspectiva de supervivencia mejora notablemente; entre los 1 y 9 años, las lesiones no intencionadas secundarias a accidentes constituyen la causa principal de fallecimiento, seguidas de las malformaciones y las neoplasias malignas. De los 10 a los 14 años, el orden de importancia se sitúa en accidentes, neoplasias malignas, suicidio y homicidio.

Malformaciones Congénitas

Las malformaciones congénitas son defectos anatómicos presentes en el momento del nacimiento, aunque algunas anomalías cardíacas o renales pueden no manifestarse clínicamente hasta años más tarde. El término congénito significa "nacido con" y no excluye ni implica necesariamente una etiología genética subyacente.

Definiciones Esenciales en Morfogenia

El desarrollo de órganos y tejidos (morfogenia) puede afectarse por múltiples mecanismos extrínsecos e intrínsecos:

• Malformación: Representa un error primario de la morfogenia debido a un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal. Su origen suele ser multifactorial, aunque puede deberse a defectos de un solo gen o cromosoma. Puede limitarse a un órgano o afectar a múltiples sistemas.
• Disrupción: Defecto derivado de la destrucción secundaria de un órgano o región corporal que previamente presentaba un desarrollo normal. Se debe a una alteración extrínseca de la morfogenia (no hereditaria), como las bridas amnióticas (rotura del amnios con formación de bandas que comprimen o anclan partes fetales). No presenta riesgo de recurrencia en embarazos posteriores.
• Deformación: Alteración extrínseca del desarrollo (no intrínseca) causada por la compresión localizada o generalizada del feto por fuerzas biomecánicas anormales. Afecta al 2% de los recién nacidos. Su factor más común son las constricciones uterinas (frecuentes entre las semanas 35 y 38, cuando el crecimiento fetal supera al uterino y disminuye el líquido amniótico). Factores de riesgo: primiparidad, útero pequeño o malformado (bicorne), leiomiomas, oligohidramnios o gestación múltiple.
• Secuencia: Cascada de anomalías anómalas desencadenada por una aberración inicial única (ya sea malformación, disrupción o deformación) que activa efectos secundarios en otros órganos.
• Síndrome de malformación: Constelación de malformaciones congénitas relacionadas patológicamente que, a diferencia de la secuencia, no pueden explicarse por un defecto inicial único localizado. Se deben a un agente etiológico único (infección vírica, anomalía cromosómica) que afecta simultáneamente a diversos tejidos.

La Secuencia de Potter (Oligohidramnios)

El oligohidramnios (disminución del volumen de líquido amniótico) puede originarse por fuga crónica de líquido (rotura de membranas), agenesia renal fetal, obstrucción de las vías urinarias fetales (la orina fetal es el componente principal del líquido amniótico) o insuficiencia uteroplacentaria por hipertensión materna.

Causas de las Malformaciones Congénitas

En el 40-60% de los casos la causa exacta es desconocida. Las etiologías identificadas se agrupan en:

Teratógenos Ambientales Clásicos y sus Efectos

• Alcohol: Causa el síndrome alcohólico fetal; cursa con restricción del desarrollo pre- y posnatal, microcefalia, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia maxilar y trastornos psicomotores.
• Tabaco / Nicotina: Aumenta la incidencia de abortos espontáneos, partos prematuros, alteraciones placentarias, bajo peso al nacer y propensión al SMSL.
• Diabetes Mellitus Materna: La hiperglucemia materna induce hiperinsulinemia fetal, provocando macrosomía fetal (organomegalia, aumento de grasa y masa muscular). Origina malformaciones cardíacas y defectos del tubo neural (embriopatía diabética).
• Ácido fólico: Su ingesta periconcepcional reduce drásticamente los defectos del tubo neural, demostrando cómo la modificación ambiental previene la herencia multifactorial.

Principios Clínicos de la Patogenia del Desarrollo

1. El momento de la acción teratógena determina el tipo de anomalía:

• Primeras 3 semanas: El agente lesivo causa la muerte celular masiva (aborto espontáneo) o daña pocas células, permitiendo la recuperación completa del embrión sin malformaciones.
• Semanas 3 a 9 (Período embrionario): Fase de máxima sensibilidad a teratógenos (especialmente semanas 4 y 5) debido a la organogenia activa a partir de las capas germinales.
• Período fetal (Posterior a la semana 9): Caracterizado por crecimiento y maduración orgánica. Reduce la susceptibilidad a malformaciones mayores, pero expone al feto a restricción del crecimiento o lesiones destructivas en órganos ya formados.

2. Interacción entre teratógenos y vías genéticas: Los teratógenos ambientales actúan interrumpiendo vías moleculares específicas del desarrollo:

• La ciclopamina (teratógeno vegetal) inhibe la vía de transmisión de señales Hedgehog, mimetizando las mutaciones que causan holoprosencefalia y ciclopía.
• El ácido valproico altera la expresión de los factores de transcripción de los genes HOX (proteínas de la homeocaja), alterando el patrón de distribución de miembros y vértebras.
• El ácido todo-trans-retinoico (vitamina A) es esencial para la diferenciación; tanto su ausencia como su exceso (embriopatía por ácido retinoico) alteran la vía del TGF-$\beta$, produciendo labio leporino, paladar hendido (homólogo al fenotipo de ratones defectivos para Tgfb3) y malformaciones del SNC.

Prematuridad y Retraso del Crecimiento Fetal

La prematuridad se define por una edad gestacional inferior a 37 semanas y representa la segunda causa más frecuente de mortalidad neonatal.

Factores de Riesgo para el Parto Pretérmino

• Rotura prematura de membranas pretérmino (RPMPT): Rotura espontánea de las membranas amnióticas antes de la semana 37. Responsable de un tercio de los partos pretérmino. Factores de riesgo: antecedentes de parto pretérmino, hemorragia vaginal, tabaquismo y bajo nivel socioeconómico.
• Infección intrauterina: Presente en el 25% de los partos pretérmino. Se asocia histológicamente a corioamnionitis (inflamación de membranas placentarias) y funisitis (inflamación del cordón umbilical). Microorganismos comunes: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas, gonococo y Chlamydia. Fisiopatología molecular: los receptores de tipo Toll (TLR) endógenos reconocen ligandos bacterianos y desregulan la expresión de prostaglandinas, induciendo contracciones uterinas.
• Anomalías estructurales: Miomas uterinos, insuficiencia cervical, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta.
• Gestación múltiple.

Retraso del Crecimiento Fetal (RCF)

Los lactantes pequeños para la edad gestacional (PEG) son aquellos que muestran un peso inferior al normal ajustado a su edad gestacional. Se clasifican según su etiología y presentación morfológica:

Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal (SDR)

Conocido históricamente como enfermedad de la membrana hialina, el SDR se debe a la falta de maduración pulmonar y a una deficiencia estructural de surfactante. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, afectando al 93% de los neonatos nacidos a las 28 semanas o menos.

Fisiopatología y Función del Surfactante

El surfactante está compuesto por dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol y proteínas específicas secretadas por los neumocitos tipo II (cuya síntesis se acelera de forma fisiológica después de la semana 35):

• SP-A y SP-D: Glucoproteínas hidrófilas que participan en la inmunidad innata pulmonar.
• SP-B y SP-C: Proteínas hidrófobas esenciales para reducir la tensión superficial alveolar. Mutaciones en los genes SFTPB o SFTPC causan un fracaso respiratorio congénito mortal.

Hallazgos Morfológicos

• Macro: Pulmones de tamaño normal pero sólidos, firmes, carentes de aire, de color rojo púrpura (aspecto similar al tejido hepático o hepatización) que se hunden al ser sumergidos en agua.
• Micro: Alvéolos colapsados revistiendo conductos alveolares dilatados. Presencia de membranas hialinas eosinófilas gruesas que tapizan los bronquíolos respiratorios y alvéolos. Estas membranas nunca se encuentran en fetos mortinatos, pues requieren ventilación activa para su formación. En neonatos que sobreviven más de 48 horas, se observa proliferación del epitelio alveolar y fagocitosis de las membranas por macrófagos.

Complicaciones Crónicas de la Oxigenoterapia

El manejo con altas concentraciones de oxígeno y ventilación asistida puede generar lesiones tisulares secundarias:

1. Retinopatía del prematuro (Fibroplasia retrolental):

• Fase I (Hiperóxica): La hiperoxia disminuye la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), provocando la apoptosis de las células endoteliales retinianas y deteniendo la angiogénesis normal.
• Fase II (Relativamente hipóxica): Al retirar la ventilación mecánica y volver al aire ambiente, el tejido retiniano isquémico sobreexpresa drásticamente el VEGF, induciendo una neovascularización anárquica que tracciona la retina y puede causar ceguera.

2. Displasia Broncopulmonar (DBP): Caracterizada por una detención en la tabicación alveolar durante la fase sacular del desarrollo pulmonar. Da lugar a alvéolos grandes, simplificados y disminuidos en número, con un