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Neoplasias VIII
Manifestaciones clínicas de las neoplasias
Esta unidad explica cómo las neoplasias, benignas o malignas, generan efectos sobre el organismo a través de mecanismos locales, hormonales, hemorrágicos y sistémicos, y describe el síndrome de caquexia cancerosa.
La importancia de las neoplasias reside, en última instancia, en sus efectos sobre los pacientes. Aunque los tumores malignos resultan más peligrosos que los benignos, cualquier tumor, incluso si es benigno, puede causar morbimortalidad.
Efectos locales y hormonales
La localización es uno de los determinantes esenciales de los efectos clínicos de los tumores, tanto benignos como malignos. Los tumores pueden amenazar tejidos vitales y alterar su función, causar la muerte de los tejidos dañados y constituir un nido de infecciones.
Un pequeño adenoma hipofisario (1 cm), pese a ser benigno y posiblemente no funcionante, puede comprimir y destruir la glándula normal circundante, causando un hipopituitarismo grave. Este caso ilustra cómo el tamaño no determina la gravedad: la posición anatómica es decisiva.
Los cánceres que nacen dentro de una glándula endocrina, o que metastatizan en ella, producen insuficiencia endocrina al destruir el tejido glandular funcional.
No debe confundirse el efecto destructivo (que causa insuficiencia hormonal) con el efecto funcional (que causa exceso hormonal). Un mismo tumor endocrino puede, en teoría, producir ambos: destruir tejido sano circundante y, a la vez, secretar su propia hormona en exceso.
Las neoplasias del tubo digestivo, benignas y malignas, pueden obstruirlo conforme aumentan de tamaño. Rara vez, la neoplasia es impulsada (telescopada) por el movimiento peristáltico hacia un segmento ulterior, provocando una invaginación obstructiva.
Los síntomas producidos por el cáncer pueden, irónicamente, salvar la vida del paciente por su ubicación. Los escasos supervivientes al cáncer de páncreas suelen ser aquellos cuyos tumores obstruyen «casualmente» la vía biliar en fases tempranas, provocando ictericia y otros síntomas en una etapa donde aún es posible la curación quirúrgica.
Actividad funcional hormonal
Las neoplasias benignas y malignas originadas en las glándulas endocrinas pueden ocasionar problemas clínicos al producir hormonas. Esta actividad funcional es más característica de los tumores benignos que de los malignos, ya que estos últimos a veces se encuentran tan poco diferenciados que pierden dicha capacidad.
Un adenoma benigno de células β de los islotes pancreáticos, con un diámetro menor de 1 cm, puede producir suficiente insulina como para inducir una hipoglucemia mortal. Es un ejemplo clásico de cómo un tumor diminuto y benigno puede ser letal por su actividad funcional.
Además, los tumores no endocrinos elaboran, en ocasiones, hormonas o productos hormonales que originan síndromes paraneoplásicos (se desarrollan en la siguiente unidad).
Un adenoma hipofisario benigno de 1 cm causa hipopituitarismo grave. ¿Cuál es el mecanismo principal?
Hemorragia, infección y caquexia cancerosa
El crecimiento erosivo y destructivo de los cánceres, o la compresión por expansión de un tumor benigno sobre cualquier superficie natural (piel o mucosa intestinal), causa ulceración, infección secundaria y hemorragia. La
La caquexia por tumores malignos es un estado hipercatabólico, definido por una pérdida de masa muscular (con o sin pérdida de grasa) que no puede explicarse por una disminución en la ingesta de alimentos.
La caquexia ocurre en aproximadamente el 50% de los tumores malignos avanzados (digestivos, pancreáticos y pulmonares) y constituye la causa de hasta el 30% de las muertes por cáncer. Se caracteriza por pérdida de peso extrema, fatiga, atrofia muscular, anemia, anorexia y edema. La mortalidad se relaciona principalmente con la atrofia del diafragma y otros músculos respiratorios.
La inflamación derivada de la interacción entre el cáncer y el sistema inmunitario contribuye de forma importante. Entre los mediadores liberados por las células inmunitarias, el TNFα (originalmente conocido como caquectina), la IL-1 y la IL-6 son los principales sospechosos. Estas citocinas inflamatorias aumentan la degradación de las proteínas estructurales del músculo esquelético, como la cadena pesada de miosina, mediante un efecto directo sobre las células musculares.
Un error frecuente es pensar que la caquexia cancerosa se corrige simplemente alimentando al paciente. Como indica su definición, la pérdida de peso no revierte con el aporte calórico, porque su origen es metabólico e inflamatorio, no nutricional.
Además de la pérdida de tejido graso (mediada por una proteína llamada factor movilizador de lípidos), los pacientes con caquexia tienen citocinas inflamatorias elevadas, las cuales se asocian a la resistencia hipotalámica frente a señales periféricas que informan al cerebro del estado de consumo y gasto energético.
La localización del tumor determina muchos de sus efectos clínicos (compresión, obstrucción, insuficiencia endocrina). La actividad funcional hormonal puede ser letal incluso en tumores benignos diminutos. La caquexia cancerosa es un síndrome hipercatabólico mediado por citocinas (TNFα, IL-1, IL-6), independiente de la ingesta, y responsable de buena parte de la mortalidad oncológica.
Efectos del tumor sobre el huésped y síndromes paraneoplásicos
Esta unidad clasifica los efectos del tumor sobre el huésped según morbimortalidad (localización, actividad funcional, hemorragia, rotura/infarto y caquexia), y profundiza en los síndromes paraneoplásicos, sus mecanismos y manifestaciones más representativas.
Clasificación general de la morbimortalidad tumoral
Los efectos del tumor sobre el huésped pueden agruparse en cinco categorías principales:
- Localización y compresión de estructuras adyacentes
- Actividad funcional (producción hormonal)
- Hemorragia e infecciones
- Síntomas por rotura o infarto
- Caquexia o deterioro progresivo
- Adenoma hipofisario (<1 cm) hipopituitarismo
- Leiomioma (<0.5 cm) en la pared de la arteria renal isquemia renal e hipertensión grave
- Carcinoma pequeño en el conducto colédoco obstrucción de vías biliares
- Adenomas y carcinomas de células β del páncreas hiperinsulinismo
- Adenomas y carcinomas de la corteza suprarrenal exceso de corticosteroides hipertensión e hipopotasemia
Un tumor ulcerado puede producir hemorragia e infección secundaria.
Las neoplasias que protruyen hacia la luz intestinal pueden causar invaginación, obstrucción o infarto intestinal.
Síndromes paraneoplásicos
Conjunto de signos y síntomas que aparecen en algunas personas con cáncer y que no se explican fácilmente por la distribución anatómica del tumor ni por la elaboración de hormonas propias del tejido de origen. Ocurren en aproximadamente el 10% de los enfermos cancerosos.
A pesar de su relativa rareza, conviene reconocer los síndromes paraneoplásicos por varios motivos:
• En ocasiones representan la primera manifestación de una neoplasia oculta. • Pueden ocasionar problemas clínicos importantes, e incluso la muerte. • A veces remedan una enfermedad metastásica, lo que puede confundir el tratamiento.
No confundir un síndrome paraneoplásico con una metástasis. Un síndrome paraneoplásico puede simular clínicamente la diseminación del tumor (por ejemplo, síntomas neurológicos generalizados) sin que exista enfermedad metastásica real, lo cual podría llevar a decisiones terapéuticas erróneas si no se reconoce correctamente.
Endocrinopatías paraneoplásicas
Las endocrinopatías constituyen los síndromes paraneoplásicos más frecuentes. Los cánceres responsables no tienen origen endocrino; la actividad secretora de estos tumores se conoce como producción hormonal ectópica.
El síndrome de Cushing es la endocrinopatía paraneoplásica más habitual. Alrededor de la mitad de las personas con esta endocrinopatía sufre un carcinoma de pulmón, sobre todo de tipo microcítico (células pequeñas). Se debe a la producción excesiva de corticotropina (ACTH) o péptidos afines.
La precursora de la corticotropina es una molécula grande conocida como proopiomelanocortina. Los enfermos con cáncer de pulmón y síndrome de Cushing presentan niveles séricos elevados tanto de proopiomelanocortina como de corticotropina, mientras que la proopiomelanocortina no se detecta en el suero de pacientes con exceso de ACTH producido por la hipófisis misma.
Para diferenciar un síndrome de Cushing de origen hipofisario de uno paraneoplásico (ectópico), una pista bioquímica es la presencia de proopiomelanocortina circulante: su detección sugiere un origen ectópico (tumoral), no hipofisario.
La hipercalcemia es probablemente el síndrome paraneoplásico más habitual; de hecho, la hipercalcemia sintomática se asocia con mayor frecuencia a algún tipo de cáncer que al hiperparatiroidismo. Existen dos mecanismos generales:
1. Osteólisis inducida por el cáncer: ya sea por un tumor óseo primario (como el mieloma múltiple) o por metástasis óseas de cualquier tumor primario. 2. Producción de sustancias humorales calcémicas (hormona paratiroidea, prostaglandinas, factor activador de osteoclastos, etc.) por neoplasias extraóseas — este segundo mecanismo es el considerado verdaderamente paraneoplásico.
Solo el segundo mecanismo (producción de sustancias humorales calcémicas por tumores extraóseos) constituye, en sentido estricto, un síndrome paraneoplásico. La osteólisis por metástasis óseas es un efecto de masa directo, no un fenómeno paraneoplásico.
Síndromes neuromiopáticos
Los síndromes paraneoplásicos neuromiopáticos adoptan diversas formas: neuropatía periférica, degeneración corticocerebelosa, polimiopatía similar a polimiositis, y un síndrome miasténico parecido a la miastenia grave.
Su causa se conoce mal. En ocasiones se han detectado anticuerpos —probablemente dirigidos contra antígenos de las células tumorales— que presentan reacción cruzada con antígenos neuronales. Algunos cánceres viscerales expresan de manera ectópica antígenos neurales, y por motivos desconocidos el sistema inmunitario los reconoce como extraños, generando una respuesta inmunitaria que daña tejido neural normal.
Trastornos dermatológicos paraneoplásicos
La acropaquia digital (dedos en palillo de tambor) por sí sola es poco específica: también se observa en hepatopatías, enfermedades pulmonares difusas, cardiopatías cianóticas congénitas y colitis ulcerosa. Lo que es muy poco habitual fuera del cáncer es la osteoartropatía hipertrófica completa.
Otros efectos metabólicos sistémicos
Entre los efectos generales se incluyen: anorexia por distorsión del gusto y el olfato, fiebre (por infección, hemorragia, necrosis o liberación de pirógenos — típica de la enfermedad de Hodgkin, carcinoma de células renales y sarcoma de Ewing), y prurito en la enfermedad de Hodgkin.
Entre los síndromes hematológicos destacan: anemia (por hemorragia, mala absorción, transporte defectuoso o deficiencia de folatos —“trampa de folato” en leucemias y linfomas—), eritrocitosis (en carcinoma de células renales, carcinoma hepatocelular y hemangioblastoma cerebeloso), eosinofilia (en enfermedad de Hodgkin), hipoalbuminemia y trombocitosis.
Los síndromes de hipercoagulabilidad incluyen la tromboflebitis migratoria (fenómeno de Trousseau), típica de carcinomas pancreático, pulmonar, digestivo, mamario, ovárico y prostático, y la endocarditis trombótica no bacteriana en cánceres avanzados.
Los síndromes paraneoplásicos son raros (10%) pero clínicamente relevantes: pueden ser la primera pista de un cáncer oculto, causar morbilidad grave por sí mismos, o simular metástasis. Las endocrinopatías (especialmente Cushing por ACTH ectópica) y la hipercalcemia son los más frecuentes; los trastornos neuromiopáticos y dermatológicos (acantosis nigricans, osteoartropatía hipertrófica) son marcadores cutáneo-óseos importantes de neoplasia subyacente.
Gradación y estadificación de los tumores
Esta unidad describe los sistemas utilizados para cuantificar la agresividad y extensión de una neoplasia maligna: la gradación histológica y la estadificación TNM, herramientas esenciales para el pron
