Trastornos hemodinamicos

Este capítulo aborda los trastornos hemodinámicos, la enfermedad tromboembólica y el shock, los cuales representan alteraciones en el equilibrio de los líquidos corporales, la integridad vascular y la perfusión tisular.

1. Edemas y Derrames

El edema es la acumulación de líquido en los espacios intersticiales de los tejidos, mientras que el derrame es la acumulación de líquido en las cavidades corporales (pleural o hidrotórax, pericárdica o hidropericardio, y peritoneal o ascitis).

Fisiopatología del Equilibrio de Líquidos

En condiciones normales, el movimiento de líquido a través de las paredes capilares está gobernado por la ecuación de Starling, manteniendo un equilibrio dinámico entre dos fuerzas contrapuestas:

• Presión hidrostática vascular: Tiende a empujar el agua y las sales hacia fuera de los vasos al espacio intersticial.
• Presión coloidosmótica (oncótica) del plasma: Producida principalmente por las proteínas plasmáticas (sobre todo la albúmina), tiende a retener y devolver el líquido al interior del vaso.
  Cualquier exceso residual de líquido intersticial es drenado por los vasos linfáticos hacia el conducto torácico para volver a la circulación general.

Clasificación Fisiopatológica

Los líquidos acumulados se dividen en dos grandes grupos según su composición:

Mecanismos Principales de Edema

A. Aumento de la Presión Hidrostática

Causado principalmente por trastornos que alteran el retorno venoso.

• Localizado: Por ejemplo, una Trombosis Venosa Profunda (TVP) en una extremidad inferior, limitando el edema a la región afectada.
• Sistémico: Como en la insuficiencia cardíaca congestiva, donde el fallo de la bomba cardíaca eleva la presión venosa sistémica de manera diseminada.

B. Reducción de la Presión Osmótica del Plasma (Hipoproteinemia)

La disminución de la albúmina circulante reduce la presión oncótica, favoreciendo la salida de líquido.

• Disminución de la síntesis: Ocurre en hepatopatías graves (como cirrosis terminal) o malnutrición proteica.
• Aumento de las pérdidas: Característico del síndrome nefrótico, donde la permeabilidad anómala de los capilares glomerulares permite que la albúmina se pierda en la orina.

C. Retención de Sodio y Agua

Provoca un aumento de la presión hidrostática (por expansión del volumen total) y una disminución de la presión coloidosmótica (por dilución de proteínas). Se observa en la insuficiencia renal primaria o por hipoperfusión renal sistémica.

D. Obstrucción Linfática (Linfoedema)

La interrupción del drenaje linfático por traumatismos, fibrosis, tumores o infecciones impide la retirada del líquido intersticial.

• Filariasis parasitaria: Induce fibrosis obstructiva de ganglios linfáticos, generando un edema masivo en genitales y piernas conocido como elefantiasis.
• Posquirúrgico / Posradiación: Edema en el brazo tras la extirpación quirúrgica o radiación de los ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama.

Morfología y Correlación Clínica

• Edema subcutáneo: Se observa microscópicamente como una aclaración con separación de la matriz extracelular (MEC). Clínicamente suele ser influido por la gravedad (edema ortostático). Al presionar con el dedo, se desplaza el líquido dejando una concavidad conocida como signo de la fóvea. El edema por nefropatía grave suele manifestarse inicialmente en tejido conjuntivo laxo, como los párpados (edema periorbitario).
• Edema de pulmón: Los pulmones duplican o triplican su peso normal. Al corte, drena un líquido espumoso y sanguinolento. Es común en la insuficiencia del ventrículo izquierdo, dificultando el intercambio gaseoso y provocando hipoxia.
• Edema cerebral: El encéfalo muestra estrechamiento de los surcos y distensión de las circunvoluciones. Al estar limitado por el cráneo rígido, un edema intenso puede comprimir el tronco encefálico o causar herniación a través del agujero occipital, dañando los centros bulbares vitales y causando la muerte.

2. Hiperemia y Congestión

Tanto la hiperemia como la congestión denotan un aumento del volumen de sangre dentro de los tejidos de una región afectada, pero difieren notablemente en su patogenia:

Efectos de la Congestión Crónica

En la congestión pasiva crónica de larga evolución, la estasis sanguínea provoca una hipoxia crónica asociada, lo que genera lesión tisular isquémica y cicatrices fibrosas en el parénquima. Además, la rotura de capilares hiperpresionados produce microhemorragias; la fagocitosis y catabolismo de estos eritrocitos liberados resulta en la acumulación de macrófagos cargados de hemosiderina.

Hallazgos Morfológicos Específicos por Órgano

Congestión Pulmonar

• Aguda: Capilares alveolares dilatados y pletóricos de sangre, acompañados de edema septal alveolar y hemorragias intraalveolares focales.
• Crónica (Frecuente en insuficiencia cardíaca congestiva): Las paredes alveolares se observan engrosadas y fibróticas. Los espacios alveolares contienen abundantes macrófagos repletos de hemosiderina, denominados células de la insuficiencia cardíaca.

Congestión Hepática

• Aguda: Distensión de la vena central y de los sinusoides hepáticos. Los hepatocitos centrolobulillares (zona 3), al encontrarse en el extremo distal de la irrigación y recibir menos oxígeno, experimentan necrosis isquémica, mientras que los periportales (zona 1) solo desarrollan degeneración grasa.
• Crónica: Macroscópicamente se aprecia el clásico patrón de hígado en nuez moscada. Las regiones centrolobulillares muestran un color marrón-rojizo y están deprimidas (por la muerte celular y hemorragia), contrastando con las zonas periportales circundantes de tejido hepático marrón, viable y no congestionado.

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¿Qué son las "células de la insuficiencia cardíaca" y dónde se localizan?

3. Hemostasia Normal y Cascada de la Coagulación

La hemostasia es el proceso finamente orquestado en el que participan las plaquetas, los factores de la coagulación y el endotelio vascular, culminando en la formación de un coágulo sanguíneo en la zona de una lesión vascular para evitar la hemorragia.

Pasos Secuenciales de la Hemostasia Normal

Fisiología Plaquetaria

Las plaquetas proporcionan una superficie fosfolipídica con carga negativa que concentra e inicia el ensamblaje de los factores de la coagulación. Poseen dos tipos de gránulos cruciales:

• Gránulos $\alpha$: Contienen selectina P, fibrinógeno, factor V, factor de von Willebrand (vWF), fibronectina y factores de crecimiento (PDGF, TGF-$\beta$).
• Gránulos densos ($\delta$): Contienen difosfato de adenosina (ADP), ATP, calcio ionizado, serotonina y adrenalina.

Fases de la Activación Plaquetaria

• Adhesión: Mediada por la unión de la glucoproteína de la superficie plaquetaria GpIb al factor de von Willebrand (vWF) expuesto en el subendotelio. Las plaquetas también se unen directamente al colágeno vía GpIa/IIa.
• Cambio de forma: Pasan de ser discos lisos a estructuras espiculares aumentadas en superficie, translocando fosfolípidos cargados negativamente (como la fosfatidilserina) a la cara externa para unir calcio y factores de coagulación.
• Secreción: La trombina (vía receptores PAR-1) y el ADP estimulan la liberación del contenido de los gránulos. El ADP liberado se une a sus receptores purinérgicos (P2Y_1 y P2Y_{12}), reclutando más plaquetas. Las plaquetas activadas sintetizan también tromboxano A_2 (TxA_2), un potente inductor de la agregación.
• Agregación: El cambio conformacional en la glucoproteína GpIIb/IIIa permite que esta se una al fibrinógeno, formando puentes moleculares entre plaquetas adyacentes. La trombina posterior convierte el fibrinógeno en fibrina, cementando el tapón hemostático secundario.

La Cascada de la Coagulación

Consiste en una serie de reacciones enzimáticas secuenciales donde una proenzima inactiva se convierte en una proteasa activa. Cada paso requiere la interacción de una enzima (factor activado), un sustrato (proenzima) y un cofactor (acelerador), ensamblados sobre una superficie de fosfolípidos plaquetarios en presencia de iones de calcio (Ca^{2+}).

Vías Clínicas de Laboratorio

• Vía Intrínseca - Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP): Evalúa los factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y el fibrinógeno. Se inicia artificialmente in vitro mediante superficies con carga negativa.
• Vía Extrínseca - Tiempo de Protrombina (TP): Evalúa los factores VII, X, V, II y el fibrinógeno. Se inicia añadiendo factor tisular exógeno.
  In vivo, el principal iniciador de la coagulación es la vía del factor tisular (complejo FT/VIIa), el cual activa directamente al factor IX y al factor X, amplificándose posteriormente mediante bucles de retroalimentación positiva mediados por la propia trombina.

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[Vía Extrínseca (In Vivo)]  Lesión Vascular ➔ Factor Tisular (FT) + VIIa
                                                       │
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[Vía Común]                                       Factor Xa + Va
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                                                       ▼
                                            Protrombina (II) ➔ TROMBINA (IIa)
                                                                 │
                                                                 ▼
                                                    Fibrinógeno ➔ FIBRINA INSOLUBLE

Funciones Críticas de la Trombina (IIa)

1. Conversión de fibrinógeno en fibrina y activación del factor XIII para estabilizar covalentemente la malla.
2. Activación plaquetaria mediante la escisión de los receptores PAR-1.
3. Efectos proinflamatorios en leucocitos y endotelio a través de receptores PAR.
4. Efectos anticoagulantes al unirse al endotelio normal.

Regulación Antitrombótica del Endotelio Sano

Para evitar la propagación descontrolada del coágulo, el endotelio sano adyacente expresa propiedades anticoagulantes robustas:

• Antiplaquetarias: El endotelio actúa como barrera física y secreta prostaciclina (PGI_2), óxido nítrico (NO) y adenosina difosfatasa (que degrada el ADP).
• Anticoagulantes:
  • Trombomodulina: Se une a la trombina, haciendo que esta pierda su actividad procoagulante y pase a activar a la proteína C. La proteína C activada, junto a su cofactor proteína S, inactiva los cofactores esenciales Va y VIIIa.
  • Moléculas similares a la heparina: Activan a la antitrombina III, la cual inhibe a la trombina y a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa.
  • Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI): Inactiva los complejos FT/VIIa.
• Fibrinolíticas: Sintetiza t-PA, el cual convierte el plasminógeno en plasmina. La plasmina degrada la fibrina por proteólisis, liberando dímeros D a la circulación (marcador clínico de trombosis). La plasmina libre es regulada por el inhibidor de la $\alpha_2$-antiplasmina.

4. Patología de la Hemostasia: Trastornos Hemorrágicos y Trombosis

Trastornos Hemorrágicos

Derivan de defectos en las paredes vasculares, en las plaquetas o en los factores de coagulación.

• Defectos de la hemostasia primaria (trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand): Se manifiestan clínicamente como petequias (microhemorragias puntiformes de 1-2 mm en piel o mucosas), púrpura ($\ge$ 3 mm) o hemorragias mucosas como epistaxis y menorragia.
• Defectos de la hemostasia secundaria (hemofilias): Se presentan típicamente con hemorragias en tejidos blandos o articulaciones (hemartros) tras traumatismos leves.
• Defectos sistémicos vasculares: Producen equimosis (hematomas subcutáneos de 1-2 cm), característicos de vasculitis o fragilidad vascular (escorbuto, amiloidosis).

Trombosis y la Tríada de Virchow

La trombosis es la formación de un coágulo hemático (trombo) dentro de la luz de vasos intactos o cavidades cardíacas. Su patogenia se rige por tres anomalías fundamentales conocidas como la tríada de Virchow:

1. Lesión Endotelial

Es la causa principal de trombosis arteriales y cardíacas, donde la alta velocidad del flujo impide la coagulación pasiva. La disrupción física o la activación endotelial por citocinas proinflamatorias, tabaco o hipercolesterolemia altera el perfil celular a un estado protrombótico (regulando a la baja la trombomodulina y secretando inhibidores de la fibrinólisis [PAI]).

2. Alteraciones del Flujo Sanguíneo

El flujo normal es laminar (las células van por el centro y el plasma por la periferia).

• Turbulencia: Contribuye a trombosis arteriales y cardíacas al inducir lesión endotelial local y formar contracorrientes de estasis. Las placas de ateroma causan turbulencia.
• Estasis: Es el factor principal en las trombosis venosas. Impide la dilución de los factores activados, evita la llegada de inhibidores y favorece el contacto plaquetario con el endotelio. Ocurre en el reposo prolongado en cama, aneurismas y fibrilación auricular.

3. Hipercoagulabilidad (Trombofilia)

Tendencia anómala de la sangre a coagularse, clasificada en causas primarias y secundarias:

Morfología de los Trombos

• Líneas de Zahn: Laminaciones visibles macro y microscópicamente debidas a capas claras alternas de plaquetas/fibrina y capas oscuras cargadas de eritrocitos. Su presencia demuestra de forma inequívoca que el trombo se formó en sangre que fluía activamente (vivo), diferenciándolo de los coágulos post mortem.
• Trombos Murales: Sésiles en las cavidades de las cámaras cardíacas o de la aorta.
• Trombos Arteriales: Habitualmente oclusivos, friables y superpuestos a placas de ateroma en arterias coronarias, cerebrales o femorales.
• Trombos Venosos (Flebotrombosis): Típicamente oclusivos, forman un molde largo del vaso. Al ocurrir en flujos lentos incorporan gran cantidad de eritrocitos, llamándose trombos rojos o de estasis. El 90% ocurre en venas de las extremidades inferiores.
• Vegetaciones: Trombos situados sobre las válvulas cardíacas. Pueden ser infecciosos (endocarditis bacteriana) o estériles (endocarditis trombótica no bacteriana o endocarditis verrugosa de Libman-Sacks en el LES).

Evolución del Trombo

Si el paciente sobrevive al evento obstructivo inicial, el trombo sigue uno de estos cuatro caminos:

1. Propagación: El trombo se extiende acumulando más plaquetas y fibrina hacia el corazón.
2. Embolia: Se desprende fragmentariamente viajando por la circulación.
3. Disolución: Eliminación por la actividad fibrinolítica. Los trombos recientes son susceptibles, pero los antiguos se vuelven resistentes por el intenso entrecruzamiento de la fibrina (por ello el t-PA terapéutico es útil solo en las primeras horas del evento agudo).
4. Organización y recanalización: Invasión del trombo por fibroblastos, células musculares lisas y células endoteliales. Se forman microcanales capilares internos para restablecer parcialmente el flujo vascular original.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

No constituye una entidad patológica primaria, sino una complicación grave y súbita de diversos trastornos (shock séptico, quemaduras, neoplasias avanzadas). Consiste en la activación sistémica de la trombina, generando microtrombos diseminados en la microcirculación que causan isquemia de órganos. Al consumirse masivamente las plaquetas y los factores de coagulación (coagulopatía de consumo), el cuadro clínico vira drásticamente hacia catástrofes hemorrágicas generalizadas e incontrolables.

5. Embolia e Infarto

Un émbolo es una masa intravascular desprendida (sólida, líquida o gaseosa) que es transportada por el torrente sanguíneo desde su punto de origen hasta un lugar distante, donde impacta en vasos de menor calibre, causando oclusión parcial o completa y disfunción tisular e infarto.

Tipos de Embolia

Embolia Pulmonar (EP)

• Origen: En más del 95% de los casos se origina a partir de una Trombosis Venosa Profunda (TVP) de las venas proximales de las piernas (venas poplítea, femoral o ilíaca).
• Trayecto: Los fragmentos viajan por venas mayores, pasan por las cavidades derechas del corazón e impactan en la vasculatura arterial pulmonar.
• Efectos Clínicos:
  • La mayoría (60-80%) son de tamaño pequeño y clínicamente silentes.
  • Un émbolo masivo que ocluye la arteria pulmonar principal o se aloja en la bifurcación (émbolo en silla de montar) bloquea mecánicamente el flujo sanguíneo, produciendo una sobrecarga cardíaca derecha aguda (cor pulmonale), colapso cardiovascular o muerte súbita.
  • Embolia paradójica: Ocurre raramente cuando un émbolo venoso pasa al lado arterial sistémico a través de un defecto interauricular o interventricular cardíaco.

Tromboembolia Sistémica

• Origen: El 80% proviene de trombos murales intracardíacos (asociados a infartos del ventrículo izquierdo o dilatación auricular por fibrilación). El resto proviene de aneurismas aórticos o placas ulceradas.
• Destino: Se alojan en el árbol arterial periférico. Los sitios más afectados son las extremidades inferiores (75%) y el sistema nervioso central/encéfalo (10%), provocando de forma característica un infarto isquémico tisular.

Embolia Grasa

• Contexto: Ocurre tras fracturas de huesos largos (que rompen los sinusoides grasos de la médula ósea) o traumatismos graves de tejidos blandos.
• Síndrome de embolia grasa: Ocurre en una minoría de pacientes de 1 a 3 días postlesión, manifestando insuficiencia pulmonar aguda (taquipnea, disnea), síntomas neurológicos (coma, confusión), anemia (por hemólisis) y trombocitopenia generalizada con un característico exantema petequial difuso.

Embolia Gaseosa

Burbujas de gas introducidas en la circulación que confluyen obstruyendo el flujo mecánico vascular.

• Causas: Traumatismos de la pared torácica, ventilación mecánica o procedimientos invasivos.
• Síndrome de descompresión: Típico en buceadores que ascienden muy rápido a la superficie. Al despresurizarse bruscamente, el gas nitrógeno disuelto en sangre y tejidos se desprende formando microburbujas insolubles. Produce dolor articular intenso (the bends), edema pulmonar y asfixia. La forma crónica se denomina enfermedad de los cajones, provocando focos de necrosis isquémica ósea multifocal (cabeza femoral, tibia, húmero).

Embolia de Líquido Amniótico

Complicación obstétrica grave con una tasa de mortalidad superior al 80%. Causada por la entrada de líquido amniótico o restos fetales a la circulación materna a través de desgarros placentarios o venas uterinas rotas durante el parto. Su morbimortalidad se debe a la activación inmunitaria innata y bioquímica de factores vasoactivos, generando disnea brusca, cianosis, shock y CID. En la autopsia se observan células escamosas fetales, lanugo y mucina dentro de las arteriolas pulmonares maternas.

Infarto

Un infarto es un área de necrosis isquémica causada por la oclusión del riego arterial o del drenaje venoso de un tejido particular. La inmensa mayoría se debe a eventos obstructivos trombóticos o embólicos arteriales.

Clasificación Morfológica de los Infartos

Los infartos se clasifican según su color (reflejando la cantidad de hemorragia) y la presencia o ausencia de infección:

6. Shock

El shock es un estado de insuficiencia circulatoria sistémica que altera la perfusión tisular, conduciendo a una hipoxia celular generalizada debida a un gasto cardíaco reducido o a una disminución del volumen sanguíneo circulante eficaz.

Clasificación Fisiopatológica del Shock

Patogenia del Shock Séptico

El shock séptico se asocia a infecciones microbianas diseminadas. Su mecanismo central involucra una respuesta inflamatoria sistémica hiperactiva y desregulada frente a componentes de la pared microbiana (como los lipopolisacáridos [LPS] o endotoxinas de bacterias Gram-negativas).

Cascada Inflamatoria y Metabólica

1. Activación celular: Los componentes microbianos se unen a receptores celulares (como los receptores de tipo Toll o TLR) en macrófagos, células endoteliales y neutrófilos.
2. Liberación de citocinas: Se produce una secreción masiva de citocinas proinflamatorias primarias, sobre todo el Factor de Necrosis Tumoral (TNF) e Interlucina-1 (IL-1).
3. Activación endotelial: Las citocinas inducen al endotelio vascular a producir altos niveles de óxido nítrico (NO) y factores proinflamatorios, generando una vasodilatación sistémica masiva, hipotensión arterial profunda y escape de líquido intersticial por permeabilidad capilar extrema.
4. Estado procoagulante: El endotelio activado expresa factor tisular y reduce la trombomodulina, activando la cascada de coagulación e induciendo la formación de microtrombos en múltiples órganos, lo que puede desencadenar una CID secundaria.
5. Disfunción metabólica: La hipoxia tisular obliga a las células a cambiar a un metabolismo anaeróbico, produciendo un exceso de ácido láctico que culmina en acidosis metabólica láctica.

Fases del Shock

El shock es un trastorno dinámico y progresivo que, de no ser corregido precozmente, avanza a través de tres fases fisiopatológicas diferenciadas:

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[Fase No Progresiva] ➔ Mecanismos compensadores activados (Perfusión mantenida)
                             │
                             ▼
  [Fase Progresiva]  ➔ Isquemia tisular + Acidosis láctica (Deterioro metabólico)
                             │
                             ▼
 [Fase Irreversible] ➔ Lesión celular grave + Fallo multiorgánico (Mortal)

1. Fase No Progresiva (Compensada)

Se ponen en marcha mecanismos homeostáticos neurohumorales reflejos para intentar mantener la perfusión de los órganos vitales (cerebro y corazón).

• Mecanismos: Reflejos barorreceptores, liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y secreción de hormona antidiurética (ADH).
• Manifestaciones: Taquicardia, vasoconstricción periférica intensa (piel fría y pálida, con la excepción del shock séptico que cursa inicialmente con vasodilatación y piel caliente) y conservación del flujo renal.

2. Fase Progresiva

Ocurre cuando los mecanismos compensadores se ven superados. Se entra en una situación de hipoperfusión tisular generalizada con hipoxia celular persistente.

• Efectos: El déficit de oxígeno obliga a realizar respiración anaeróbica celular, acumulando ácido láctico. La acidosis metabólica láctica resultante relaja las arteriolas, haciendo que la sangre se remanse en la microcirculación, dañando gravemente las células endoteliales y predisponiendo a la CID. Los órganos comienzan a claudicar funcionalmente.

3. Fase Irreversible

La lesión celular y tisular sistémica es tan masiva y profunda que, incluso si se logran restablecer los parámetros hemodinámicos y el gasto cardíaco de forma médica, la supervivencia del paciente ya no es posible.

• Efectos: La necrosis celular generalizada altera la integridad de las membranas, permitiendo que las enzimas lisosómicas se viertan al citosol. El fallo de la función de la bomba cardíaca se agrava por la producción de óxido nítrico endotelial excesivo. El intestino isquémico puede permitir la traslocación endotóxica a la circulación, empeorando el shock endotóxico. El resultado clínico final es el fallo multiorgánico fulminante y la muerte.