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torax pulmonar

Torax pulmonar

Topografía del Tórax: Puntos y Líneas de Referencia

Al completar esta sección, el estudiante identificará los puntos de referencia anatómica del tórax, las líneas de referencia utilizada para localizar lesiones, y las áreas anatómicas utilizadas en el examen físico pulmonar.

Puntos de Referencia del Tórax
Los puntos de referencia del tórax son estructuras anatómicas palpables que sirven como guías durante el examen físico. El dominio de estos puntos permite localizar hallazgos patológicos con precisión clínica.

Depresión o cavidad ubicada superiormente en el esternón, en la línea media, entre las clavículas. Es el punto más superior del tórax anterior y sirve como referencia para los campos pulmonares superiores.

Eminencia ósea palpable en la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón. Marca el nivel de la segunda costilla, lo que permite contar costillas hacia inferior. Es una de las referencias más importantes en la exploración física.

Prolongación inferior cartilaginosa del esternón. Marca la línea de inserción del apéndice en el cuerpo esternal aproximadamente a la altura del espacio intercostal entre la 7ª y 8ª costilla.

Estructura mamaria bilateral utilizada como punto de referencia. En posición normal, se localiza aproximadamente a la altura del espacio intercostal 4-5 en línea medioclavicular. Nota: pueden presentar variaciones anatómicas.

Los otros puntos de referencia incluyen la apófisis espinosa de C7 (la más prominente cuando el cuello está flexionado), la clavícula (ósea, palpable en su totalidad) y el ángulo costal (formado por las costillas inferiores, normalmente no debe ser mayor de 90°).

Líneas de Referencia del Tórax
Las líneas de referencia dividen el tórax imaginariamente en secciones para permitir la localización precisa de hallazgos. Son fundamentales para describir la ubicación de alteraciones en la auscultación, percusión o inspección.

LíneaLocalización AnatómicaFunción Clínica
Línea Medio EsternalCentro del esternón en la línea mediaDelimita campos mediales del tórax anterior
Línea ParaesternalA 1-2 cm del borde del esternón (derecha e izquierda)Localiza hallazgos entre el esternón y las líneas medioclaviculares
Línea MedioclavicularSigue la clavícula verticalmente (derecha e izquierda)Referencia fundamental para dividir campos pulmonares anteriores
Línea Axilar AnteriorBorde anterior del músculo pectoral mayorDelimita la pared anterior del tórax lateral
Línea Axilar MediaPunto medio entre las líneas axilar anterior y posteriorDivide los campos laterales del tórax
Línea Axilar PosteriorBorde posterior del músculo dorsal anchoDelimita la pared posterior del tórax lateral
Línea Media Espinal (Vertebral)Centro de la columna vertebral posteriormenteDelimita la región posterior medial
Línea EscapularSigue la escápula verticalmente (derecha e izquierda)Localiza hallazgos en la región escapular posterior
Línea EscapuloespinalEntre la línea escapular y la línea media espinalDelimita la región interescapular
Línea InfraescapularBorde inferior de la escápula como referenciaAyuda a localizar campos inferiores posteriores

Cuando se describe la ubicación de un hallazgo patológico, siempre se deben usar dos referencias: una línea vertical (ej. línea medioclavicular) y una referencia horizontal (ej. el espacio intercostal). Por ejemplo: "estertores en base pulmonar derecha a nivel de línea axilar media".

Áreas del Tórax
El tórax se divide en 10 áreas principales que facilitan la descripción sistemática de hallazgos durante el examen físico.

Región superior del tórax, por encima de la clavícula. Se subdivide en derecha e izquierda. Corresponde al ápex pulmonar y es importante para detectar síntomas de tuberculosis pulmonar.

Región anterior del tórax entre la 3ª y 6ª costilla. En mujeres está ocupada parcialmente por la glándula mamaria, lo cual puede interferir con la auscultación y percusión.

Región entre la 6ª y 10ª costilla, ubicada debajo de la región mamaria. Corresponde principalmente a órganos abdominales (hígado, bazo, riñones) pero también incluye bases pulmonares.

Región lateral del tórax a nivel de la axila. Se extiende desde la 1ª costilla superiormente hasta aproximadamente la 6ª costilla inferiormente. Importante para auscultación de campos laterales medios del pulmón.

Región posterior del tórax ubicada debajo de la escápula. Se divide en región interna (cercana a la columna vertebral) y externa (lateral). Contiene importantes campos pulmonares posteriores.

Las áreas restantes incluyen el área escapular (región donde se proyecta la escápula), el área escapulovertebral o interescapular (entre ambas escápulas) y el área infraaxilar (debajo de la axila).

¿A qué altura se localiza normalmente el pezón?

Las líneas y puntos de referencia del tórax permiten localizar con precisión hallazgos patológicos durante el examen físico. El dominio de estas referencias anatómicas es fundamental para la práctica clínica sistematizada.

Examen Físico del Tórax: Técnicas de Exploración

El estudiante dominará las cuatro técnicas de exploración física del tórax (inspección, palpación, percusión y auscultación), comprendiendo qué buscar en cada una y cómo realizar la exploración de manera ordenada y sistemática.

Generalidades del Examen Físico del Tórax
El examen físico del tórax sigue un orden tradicional que permite obtener información progresivamente sin interferencias. Las cuatro técnicas fundamentales son:

  • Inspección — observación de forma, movimiento y simetría
  • Palpación — exploración mediante el tacto
  • Percusión — producción de sonidos por golpeteo
  • Auscultación — escucha de ruidos respiratorios

Nunca inicie con la auscultación si antes no ha hecho inspección y palpación, ya que esto puede perder información valiosa. El orden es crítico para un examen eficaz.

Inspección

La inspección del tórax se divide en tres componentes: somática general, local estática y local dinámica.

Inspección Somática General

Esta fase examina características generales del paciente que pueden afectar la función respiratoria:

  • Actitud — posición del cuerpo (erguida, encorvada, inclinada)
  • Fascies — expresión facial, coloración de la piel
  • Constitución — complexión corporal, altura relativa
  • Estado de nutrición — peso relativo, distribución de tejido adiposo
  • Piel y faneras — coloración, cicatrices, lesiones, vello corporal

Un paciente con insuficiencia respiratoria grave puede adoptar una posición de trípode (inclinado hacia adelante, apoyado en los brazos) para activar los músculos accesorios de la respiración. Esta es una pista inicial importante antes de la auscultación formal.

Inspección Local Estática (Tórax en Reposo)

Se examina el tórax sin movimiento, observando:

  • Simetría del tórax — ambos lados deben ser similares en tamaño y forma
  • Forma del tórax — debe ser proporcionada, sin deformidades evidentes
  • Diámetro anteroposterior (A-P) — la relación diámetro transversal:A-P debe ser aproximadamente 2:1
  • Curvaturas de la columna vertebral — evaluar cifosis, lordosis o escoliosis
  • Prominencias de costillas — deben ser simétricas

La forma del tórax cambia con la edad. En lactantes es corto y casi cilíndrico. Durante la pubertad se alarga y se aplana. En el adulto no tiene comparación exacta con una forma geométrica definida. En el anciano se redondea, aumenta el diámetro A-P, aparece cifosis fisiológica y las costillas se aproximan.

Un aumento del diámetro A-P puede indicar enfisema pulmonar crónico (tórax en "tonel"). Esta es una deformidad importante que afecta la mecánica respiratoria.

Inspección Local Dinámica (Tórax en Movimiento)

Se observa el patrón de movimiento respiratorio:

  • Frecuencia respiratoria — contar respiraciones en un minuto
  • Ritmo respiratorio — regularidad del patrón
  • Tipo de respiración — si es predominantemente abdominal, costal o mixta
  • Amplitud del movimiento — profundidad de las respiraciones
  • Simetría del movimiento — ambos lados deben moverse igualmente
  • Patrones Respiratorios Anormales

Respiración de amplitud aumentada sin modificación ostensible de la frecuencia. Se observa en deportistas entrenados y en estados de hipoxemia donde el cuerpo compensa aumentando la profundidad de las respiraciones.

Patrón cíclico caracterizado por una fase de apnea de duración variable (10-30 segundos) seguida de una serie de respiraciones que progresivamente aumentan en amplitud y frecuencia, luego disminuyen hasta la próxima apnea. Indica disfunción neurológica central y se asocia con insuficiencia cardíaca crónica.

Serie de respiraciones irregulares en profundidad interrumpidas por intervalos de apnea, sin el patrón repetitivo de la respiración de Cheyne-Stokes. Se asocia con aumentos graves de la presión intracraneal, intoxicación medicamentosa o lesión cerebral en la médula. Es índice de lesión del centro respiratorio central.

Respiración profunda, ruidosa y rápida que se asocia principalmente con acidosis metabólica. El patrón refleja un intento del cuerpo de eliminar CO₂ para compensar la acidosis.

¿Cuál es la característica principal de la respiración de Cheyne-Stokes?

Palpación del Tórax

La palpación permite detectar crepitaciones, evaluar la expansión torácica y valorar el frémito táctil (vibración de la voz transmitida a través del tórax).

Técnica de Palpación

  1. Coloque ambas manos sobre el tórax del paciente, con los dedos pulgares tocándose en la línea media espinal
  2. Pida al paciente que respire profundamente
  3. Observe el movimiento simétrico de los pulgares (normal es 3-5 cm de separación)
  4. Evalúe la expansión anterior comparando ambos lados
  5. Repita posteriormente con el paciente en posición sentada
  6. Palpe los músculos toráxicos y el esqueleto costal para detectar sensibilidad o crepitaciones
  7. Palpate la tráquea para valorar desviaciones

Sensación de crujido palpable bajo los dedos, similar a la sensación de frotar papel o plástico. Puede indicar enfisema subcutáneo, fracturas costales o aire en espacios tisulares. No debe confundirse con crepitantes audibles a la auscultación.

Vibración palpable transmitida a través de la pared torácica cuando el paciente habla o emite sonidos. Se valora en patología de pulmón consolidado (donde aumenta) o en derrames pleurales (donde disminuye). Se palpa con la superficie palmar o cubital de la mano.

Percusión del Tórax

La percusión es una técnica que consiste en golpear ligeramente la pared del tórax para percibir el carácter de las vibraciones. Ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos de aire (pulmón normal), líquido o sólidos.

Técnica de Percusión

  1. Coloque un dedo (flexor) horizontalmente sobre el tórax del paciente
  2. Use el dedo índice o dedo medio de la otra mano para golpetear (flexímetro)
  3. El movimiento debe ser de la muñeca, no del codo o del brazo completo
  4. Percuta comparando áreas simétricas de arriba hacia abajo
  5. Escuche y sienta las vibraciones producidas
  6. Use la misma presión y técnica en todos los puntos para consistencia

Muchos estudiantes percuten demasiado fuerte o con movimientos de brazo completo. Esto enmascara los tonos sutiles. Practique un golpeteo delicado pero firme usando solo movimiento de muñeca.

Sonidos a la Percusión

Tipo de SonidoCaracterísticasUbicación Patológica Normal
ResonanteSonido profundo, hueco, prolongadoPulmones normales
HiperresonanteSonido más agudo y prolongado que lo resonanteEnfisema, neumotórax
TimpánicoSonido parecido a un tambor, muy agudoNeumotórax (cavidad aérea)
SubmacizoSonido intermedio entre resonante y macizoCorazón, consolidación leve
MacizoSonido sordo, corto, opacoHígado, consolidación pulmonar, derrame pleural

Tono percusorio sordo y corto que indica tejido sólido o líquido. Cuando aparece en campos pulmonares sugiere consolidación pulmonar (neumonía) o derrame pleural. Es importante diferenciar entre ambas mediante auscultación y otros hallazgos clínicos.

En un neumotórax, el aire en el espacio pleural crea un patrón timpánico característico (como un tambor). Este hallazgo combinado con ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación sugiere el diagnóstico.

Auscultación del Tórax

La auscultación es la técnica más importante para evaluar la función pulmonar. Se utiliza un estetoscopio para escuchar los ruidos respiratorios y detectar anormalidades.

Técnica de Auscultación

  1. Use un estetoscopio con membranas adecuadas (no diafragma exclusivamente)
  2. Solicite al paciente que respire profundamente por la boca (sin hablar)
  3. Inicie en ápex (superior) y descienda bilateralmente de forma simétrica
  4. Compare áreas homólogas de ambos pulmones
  5. Auscute al menos una respiración completa en cada localización
  6. Auscute los campos anteriores, laterales y posteriores
  7. Después de los ruidos respiratorios, valore los ruidos vocales (si aplica)

Características de los Sonidos Res