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1. Diuréticos
Fisiología Renal Aplicada y Generalidades de los Diuréticos
La comprensión de los diuréticos comienza con el repaso de la fisiología renal. Un diurético es, por definición, cualquier fármaco que aumenta el volumen de orina. Sin embargo, esta definición es amplia y se subdivide en dos categorías principales según el mecanismo de acción:
- Natriurético: Fármaco que incrementa la excreción renal de sodio. Dado que el sodio arrastra agua consigo, estos fármacos casi siempre aumentan el volumen de orina.
- Acuarético: Fármaco que aumenta la excreción de agua libre de solutos. No son directamente natriuréticos; modifican la permeabilidad al agua sin afectar de forma primaria la excreción de electrolitos.
Nota sobre la terminología: El término "diurético" se usa de forma general para ambos tipos. Los acuaréticos incluyen a los diuréticos osmóticos (como el manitol) y los antagonistas de la hormona antidiurética (vaptanos), mientras que los natriuréticos son la mayoría de los diuréticos clásicos (tiazídicos, de asa, ahorradores de potasio, etc.).
El riñón es el órgano efector, y la acción de cada diurético depende del segmento de la nefrona en el que actúe. La siguiente tabla resume los segmentos clave y sus funciones:
| Segmento de la Nefrona | Funciones Principales | Permeabilidad al Agua | Transportador Objetivo | Diurético Principal |
|---|---|---|---|---|
| Glomérulo | Filtración del plasma | Extremadamente alta | Ninguno | Ninguno |
| Túbulo Contorneado Proximal (TCP) | Reabsorción del 65% del Na+, 85% del HCO3⁻ y 100% de glucosa y aminoácidos. Reabsorción isosmótica de agua. | Muy alta | NHE3 (Na+/H+), Anhidrasa Carbónica, SGLT2 | Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica, Inhibidores SGLT2 |
| Asa de Henle (Rama Ascendente Gruesa) | Reabsorción del 15-25% del Na+, K+ y Cl⁻. Generación del gradiente de concentración medular. Impermeable al agua. | Muy baja | NKCC2 (Na+/K+/2Cl⁻) | Diuréticos de Asa |
| Túbulo Contorneado Distal (DCT) | Reabsorción del 4-8% del Na+ y Cl⁻. Reabsorción de Ca²⁺ regulada por PTH. | Muy baja | NCC (Na+/Cl⁻) | Tiazídicos |
| Túbulo Colector Cortical | Reabsorción de Na+ y secreción de K+ y H+. Regulado por aldosterona. | Variable | ENaC, Canales de K+ | Diuréticos Ahorradores de K+ |
| Túbulo Colector Medular | Reabsorción de agua regulada por vasopresina (ADH). | Variable | Acuaporinas | Antagonistas de la Vasopresina (Vaptanos) |
Resumen: La mayoría de los diuréticos son natriuréticos que bloquean transportadores de sodio en diferentes segmentos de la nefrona, aumentando la excreción de Na+ y, por ósmosis, de agua. Los acuaréticos actúan sobre el agua principalmente en el túbulo colector o mediante fuerzas osmóticas en el TCP.
Una paciente con insuficiencia cardíaca congestiva presenta edema y se inicia tratamiento con furosemida. ¿En qué segmento de la nefrona actúa este fármaco principalmente?
