Tratamiento farmacológico de las dislipidemias

Metabolismo lipídico y fisiopatología

Los lípidos (colesterol, triglicéridos, ácidos grasos libres) no son sustancias dañinas por sí mismos; son necesarios para el metabolismo normal. El colesterol, por ejemplo, es precursor de esteroides, interviene en la producción de lipoproteínas, la síntesis de ácido biliar, el funcionamiento celular y la formación de membranas.

El colesterol se sintetiza principalmente en el tejido hepático y a partir de la dieta. Una dieta alta en grasas y el aumento de lípidos en sangre pueden llevar a una esteatosis hepática (hígado graso). Esto ocurre porque una alta concentración de lípidos en el tejido hepático congestiona los hepatocitos y, al saturarse los receptores que captan los ácidos grasos, el hígado no tiene suficiente capacidad para metabolizarlos y dispersarlos. Esto produce acumulación de lípidos tanto en el hígado como en la sangre.

Consecuencias de la hiperlipidemia

• Aterosclerosis: Los lípidos se depositan en las paredes arteriales formando placas ateromatosas. Esta placa reduce la luz del vaso, lo que aumenta la resistencia vascular periférica y predispone a hipertensión arterial.
• Tipos de placa: La placa puede ser estable (calcificada) o inestable. La placa inestable tiene menos calcio y es más peligrosa porque sus componentes (como las células espumosas) pueden desprenderse, formando un émbolo que puede causar un infarto (si obstruye una arteria coronaria) o un accidente cerebrovascular (ACV).
• Pancreatitis aguda: La hipertrigliceridemia aislada y severa (con triglicéridos > 600 mg/dL) predispone a pancreatitis aguda. El mecanismo implica dos factores:
  1. Aumento de la viscosidad sanguínea: Los quilomicrones, al transportar más triglicéridos, aumentan de tamaño, lo que dificulta el flujo sanguíneo y causa isquemia en las células pancreáticas.
  2. Saturación de la lipasa pancreática: La lipasa pancreática se satura al intentar metabolizar la gran cantidad de triglicéridos, lo que contribuye a la inflamación y necrosis del páncreas. La pancreatitis hemorrágica es una complicación grave que puede llevar a la muerte.

Lipoproteínas y transporte de lípidos

Los lípidos se transportan en el plasma sanguíneo formando complejos llamados lipoproteínas. Las más importantes son:

• Quilomicrones: Transportan triglicéridos y ésteres de colesterilo de origen dietético.
• VLDL (Lipoproteína de Muy Baja Densidad): Transportan triglicéridos y ésteres de colesterilo sintetizados en el hígado.
• LDL (Lipoproteína de Baja Densidad): "Colesterol malo". Transporta colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos. Su acumulación en las paredes arteriales es aterogénica.
• HDL (Lipoproteína de Alta Densidad): "Colesterol bueno". Ejerce efectos antiaterogénicos: participa en la recuperación del colesterol de la pared arterial (transporte reverso) e inhibe la oxidación de las lipoproteínas aterogénicas.

Factores de riesgo adicionales

• Tabaquismo: Reduce HDL, daña el endotelio, aumenta la oxidación de lipoproteínas y estimula la trombogénesis.
• Diabetes mellitus: Aumenta el estrés oxidativo.
• Hipertensión arterial: Contribuye a la enfermedad vascular aterosclerótica y afecta la liberación de óxido nítrico (NO) del endotelio, lo que reduce la capacidad de vasodilatación.

Conceptos clave: Lipoproteína (a) [Lp(a)]

• Es una lipoproteína con alta carga genética (herencia).
• Se recomienda medirla una vez en la vida.
• Valores normales: < 50 mg/dL. Niveles elevados cuadruplican el riesgo de infarto o ACV.
• Si la Lp(a) está elevada, la reducción del colesterol LDL debe ser intensificada y otros factores de riesgo controlados agresivamente.