Principios generales de la terapia antimicrobiana
Comprender los objetivos farmacológicos, las categorías de la terapia antimicrobiana, la farmacocinética/farmacodinamia y los principales mecanismos de resistencia bacteriana.
El tratamiento de las enfermedades infecciosas se fundamenta en la erradicación del microorganismo patógeno minimizando el daño al hospedador. La selección del antimicrobiano ideal requiere evaluar el estado del paciente, el agente etiológico y las propiedades farmacológicas del medicamento. Las decisiones clínicas se basan en la susceptibilidad del organismo y en las características farmacocinéticas que determinan la llegada del fármaco al sitio de infección.
Categorías de tratamiento antimicrobiano
El momento de la progresión cronológica de la enfermedad en el que se inician los antibióticos dicta la categoría del tratamiento clínico.
- Profilaxis primaria: Administración en pacientes no infectados para prevenir un primer episodio (ej. antibióticos perioperatorios administrados 60 minutos antes de la incisión).
- Tratamiento preventivo: Sustituto de la profilaxis, se usa cuando una prueba de laboratorio indica infección temprana antes de que haya síntomas clínicos (ej. viremia por citomegalovirus en postrasplantados).
- Tratamiento empírico: Se administra cuando hay síntomas pero se desconoce el patógeno específico. Se basa en la epidemiología local y los patógenos más probables del síndrome infeccioso.
- Tratamiento definitivo: Se prescribe una vez que el patógeno y su susceptibilidad han sido identificados. Se busca optimizar y reducir el espectro del antimicrobiano.
- Tratamiento supresivo: Dosis continuas para controlar una infección que no se erradica por completo (ej. infecciones en prótesis implantadas).
Farmacocinética y Farmacodinamia (PK/PD)
La eficacia de los antibióticos depende de la relación dinámica entre la concentración del fármaco y la concentración mínima inhibidora (MIC) del patógeno.
La relación matemática entre la exposición al antimicrobiano y su efecto sobre la población microbiana. Los principales determinantes son el tiempo que la concentración supera la MIC () y la relación entre la concentración máxima y la MIC ().
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Eficacia máxima cuando la concentración del fármaco permanece por encima de la MIC durante la mayor parte del intervalo de dosificación. Ejemplo: Betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas). Aumentar excesivamente la dosis no mejora la destrucción bacteriana; se prefieren infusiones continuas o dosificación frecuente.
Dependientes de Concentración ()
La destrucción microbiana se maximiza con picos elevados de concentración. Tienen un efecto posantibiótico (PAE) prolongado. Ejemplo: Aminoglucósidos. Se administran en dosis únicas diarias de alta concentración.
Existe un tercer grupo dependiente de la exposición total o del área bajo la curva (), donde la dosis acumulada diaria es el predictor principal de eficacia, independientemente de la frecuencia (ej. daptomicina, vancomicina).
Mecanismos de resistencia bacteriana
Las bacterias desarrollan resistencia bajo la presión selectiva de los antibióticos a través de mutaciones genéticas o transferencia horizontal de genes (plásmidos, transposones).
- Reducción de la concentración intracelular: Pérdida de canales de porinas que disminuye la entrada (ej. resistencia de Pseudomonas a imipenem) o sobreexpresión de bombas de expulsión o eflujo transmembrana.
- Inactivación enzimática: Producción de enzimas que destruyen el núcleo del antibiótico, como las betalactamasas que hidrolizan el anillo betalactámico, o enzimas que modifican aminoglucósidos.
- Alteración del sitio blanco: Mutaciones que cambian la estructura proteica del objetivo farmacológico, reduciendo su afinidad por el fármaco (ej. modificación de las Proteínas de Unión a Penicilina o PBP, confiriendo resistencia a la meticilina).
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y las carbapenemasas son un grave problema clínico mundial, ya que confieren resistencia cruzada a casi todos los antibióticos betalactámicos.
Mecanismos de resistencia bacteriana
La terapia antimicrobiana se estratifica según la etapa de la infección (profilaxis, empírico, definitivo). La eficacia depende del perfil PK/PD (tiempo vs. concentración) frente a la MIC del organismo. El éxito clínico está amenazado por mecanismos bacterianos de resistencia como la inactivación enzimática, alteración del blanco y bombas de eflujo.
