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Fármacos Antihipertensivos
Capítulo 1: Fundamentos fisiopatológicos, epidemiología y principios del tratamiento de la hipertensión
Comprender la epidemiología, la fisiopatología, los determinantes hemodinámicos de la presión arterial, los objetivos terapéuticos y los principios generales del tratamiento antihipertensivo, incluyendo el algoritmo de manejo y las medidas no farmacológicas.
Epidemiología y carga de la enfermedad
La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común. El incremento de la presión arterial provoca hipertrofia del ventrículo izquierdo y cambios anatomopatológicos en la vasculatura. Como consecuencia, la hipertensión es la principal causa de apoplejía, un importante factor de riesgo de enfermedad coronaria y sus complicaciones asociadas (infarto de miocardio y muerte súbita de origen cardiaco), y un factor que contribuye a la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y aneurisma disecante de la aorta. La prevalencia aumenta con la edad: casi 50% de las personas entre 60 y 69 años tienen hipertensión, y la prevalencia aumenta más allá de los 70 años.
En Estados Unidos, 81.5% de las personas con hipertensión son conscientes de que la tienen, 74.9% reciben tratamiento, pero solo 52.5% se consideran controladas. Los programas de tratamiento basados en registros electrónicos, retroalimentación periódica al personal de salud, guías terapéuticas basadas en evidencias, promoción del tratamiento combinado en una sola píldora y visitas de vigilancia de la presión arterial pueden mejorar sustancialmente estas cifras. Entre 2001 y 2009, un programa de este tipo aumentó el número de pacientes diagnosticados en 78% e incrementó la proporción de sujetos que cumplen los objetivos de presión arterial ideal de 44% a más de 84%.
Definición y objetivos de tratamiento
La definición de hipertensión y los objetivos de tratamiento han evolucionado según los resultados de los estudios de intervención. El estudio SPRINT en pacientes no diabéticos con mayor riesgo cardiovascular se interrumpió prematuramente porque el grupo tratado para lograr una presión arterial sistólica ideal de 120 mmHg experimentó una tasa 25% menor de criterios de valoración cardiovascular y mortalidad total en comparación con el grupo con cifras ideales de 140 mmHg. La tasa de efectos secundarios (hipotensión, deterioro de la función renal) fue mayor en el grupo de tratamiento intensificado, pero esto no se tradujo en indicios de daño real.
Las guías de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) y de la European Society of Cardiology (ESC) difieren ligeramente:
| Parámetro | Estados Unidos | Europa |
|---|---|---|
| Presión arterial en consultorio/clínica | ≥ 130 sistólica u ≥ 80 diastólica | ≥ 140 sistólica o ≥ 90 diastólica |
| Presión arterial media diurna | ≥ 130 sistólica u ≥ 80 diastólica | ≥ 135 sistólica o ≥ 85 diastólica |
| Presión arterial media nocturna | ≥ 110 sistólica o ≥ 65 diastólica | ≥ 120 sistólica o ≥ 70 diastólica |
| Presión media de 24 h | ≥ 125 sistólica o ≥ 75 diastólica | ≥ 130 sistólica o ≥ 80 diastólica |
| Presión arterial media domiciliaria | ≥ 130 sistólica o ≥ 80 diastólica | ≥ 135 sistólica o ≥ 85 diastólica |
| Presión arterial ideal para tratamiento | < 130/80 mmHg | Presión sistólica ideal < 140 mmHg y cercana a 130 mmHg |
| Tratamiento combinado inicial en un comprimido | En pacientes con > 20/10 mmHg por arriba de la presión arterial ideal | En pacientes con presión arterial ≥ 140/90 mmHg |
| Presión arterial que requiere intervención | > 130/80 mmHg | ≥ 140/90 mmHg |
El riesgo de enfermedades cardiovasculares letales y no letales en adultos es más bajo con presiones sistólicas de menos de 120 mmHg y presiones diastólicas de menos de 80 mmHg; estos riesgos aumentan en forma paralela con el incremento de las presiones sistólicas y diastólicas. En pacientes de más de 50 años, la presión arterial sistólica predice mejores resultados adversos que la presión diastólica. La presión del pulso (diferencia entre sistólica y diastólica) puede añadir valor predictivo adicional, reflejando remodelación adversa y rigidez vascular.
La hipertensión sistólica aislada (aumento de la presión sistólica con diastólica normal) en personas jóvenes (especialmente varones) está fuertemente asociada con el tabaquismo; en personas mayores indica rigidez de las arterias de grueso calibre.
La presencia de cambios anatomopatológicos en órganos diana (hemorragias retinianas, exudados, papiledema, hipertrofia ventricular izquierda) anuncia peor pronóstico para un mismo nivel de presión arterial. El riesgo cardiovascular también aumenta marcadamente por el consumo concomitante de cigarrillos, diabetes o elevación de LDL.
Principios hemodinámicos
La presión arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica:
Los fármacos reducen la presión arterial mediante acciones sobre la resistencia periférica, el gasto cardiaco o ambos. Los fármacos pueden disminuir el gasto cardiaco al inhibir la contractilidad miocárdica o disminuir la presión de llenado ventricular (por acciones sobre el tono venoso o la volemia a través de efectos renales). Los fármacos pueden disminuir la resistencia periférica actuando sobre el músculo liso para causar relajación de los vasos de resistencia o interfiriendo con la actividad de los sistemas que producen constricción (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina). La disminución del contenido de sodio corporal (con diuréticos o dieta baja en sal) puede reducir indirectamente la resistencia periférica.
Principios del tratamiento antihipertensivo
El tratamiento no farmacológico (cambios en el estilo de vida) es un componente importante del tratamiento de todos los pacientes con hipertensión. En algunos individuos con hipertensión de grado 1, la presión arterial puede controlarse adecuadamente mediante:
- Pérdida de peso (en individuos con sobrepeso)
- Restricción del consumo de sodio (< 5 g/d)
- Aumento del ejercicio aeróbico (> 30 min/d)
- Moderación del consumo de alcohol (≤ 20-30 g de etanol/día en varones, ≤ 10-20 g en mujeres)
- Dejar de fumar
- Aumento del consumo de frutas, verduras y productos lácteos con bajo contenido de grasa
La mayor parte de los pacientes requieren tratamiento farmacológico para un control adecuado. Una de las recomendaciones comunes importantes es el uso temprano del tratamiento combinado en una sola píldora.
La hipertensión es una enfermedad crónica, a menudo de por vida, sin síntomas importantes pero con complicaciones graves. El cumplimiento terapéutico es el factor de máxima importancia pronóstica.
¿Cuál es el principal determinante de la presión arterial según el modelo hemodinámico?
¿Qué demostró el estudio SPRINT respecto a los objetivos de presión arterial?
La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común y la principal causa de apoplejía. Su definición y objetivos varían ligeramente entre Estados Unidos (≥ 130/80 mmHg) y Europa (≥ 140/90 mmHg). El tratamiento no farmacológico es fundamental en todos los pacientes, y la mayoría requiere tratamiento farmacológico combinado.
