Capítulo 1: Fundamentos Fisiopatológicos y Ciclo Viral del VIH
Comprender la patogenia de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), detallar su ciclo biológico a nivel celular e identificar las dianas terapéuticas para el Tratamiento Antirretroviral (TAR).
Presentación Clínica: Paciente masculino de 34 años acude a consulta por pérdida de peso involuntaria de 8 kg en los últimos 3 meses, fiebre intermitente y odinofagia. A la exploración física se observan placas blanquecinas desprendibles en la mucosa oral compatibles con candidiasis.
Laboratorios: Recuento de linfocitos T CD4+ de 150 células/L y carga viral (ARN del VIH) de 105,000 copias/mL. El ensayo de tropismo viral reporta predominio de tropismo por el correceptor CCR5. La tasa de filtración glomerular es normal y carece de coinfección por tuberculosis o hepatitis B.
(La resolución razonada de este caso y la selección de su esquema antirretroviral se abordará en el Capítulo 5).
Virología y Patogénesis
El VIH pertenece a la familia de los lentivirus (subgrupo de los retrovirus), caracterizados por establecer una infección crónica y persistente de evolución insidiosa. Su replicación es constante; en ausencia de tratamiento, no existe un verdadero periodo de latencia viral biológica.
- VIH-1: Responsable de la pandemia global, presenta gran diversidad genética con al menos 5 subfamilias.
- VIH-2: Circunscrito principalmente a África Occidental, comparte mayor homología genómica con el virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS).
El genoma del VIH consiste en un ARN de cadena sencilla (aproximadamente 9,300 pares de bases) que codifica tres marcos de lectura abierta fundamentales:
- gag: Codifica poliproteínas estructurales de la nucleocápside.
- pol: Codifica tres enzimas vitales: la transcriptasa inversa (con actividad de ARNasa), la proteasa y la integrasa.
- env: Codifica las glucoproteínas de la envoltura (gp160, que se escinde en gp120 y gp41), responsables de la fijación y fusión celular.
Ciclo Vital del VIH y Dianas Terapéuticas
La entrada celular del VIH está rigurosamente controlada por el tropismo viral, determinado por la glucoproteína de superficie gp120.
- Fijación y Fusión: La gp120 se une al receptor primario CD4 en linfocitos T y macrófagos, seguido de la unión a un correceptor de quimiocinas. Los macrófagos expresan CCR5, mientras que el uso de CXCR4 incrementa en etapas avanzadas permitiendo mayor infección de linfocitos T, lo cual anticipa una caída acelerada de CD4+. La fusión de membranas depende del dominio gp41.
- Transcripción Inversa: El ARN viral es convertido a una hebra complementaria corta de ARN-ADN. La porción original de ARN se degrada por acción de la ARNasa, generando un ADN de doble cadena.
- Integración: El ADN proviral migra al núcleo y se inserta en el cromosoma humano mediante la enzima integrasa viral en sitios aleatorios.
- Maduración: Tras el ensamblaje de nuevas partículas virales, la proteasa viral segmenta las poliproteínas para formar el virión maduro infectante.
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunitaria (SIRI):
Al iniciar el tratamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia severa (CD4 muy bajos), la recuperación acelerada del sistema inmune puede desencadenar una respuesta inflamatoria paradójica contra antígenos oportunistas latentes (ej. Tuberculosis, criptococosis).
Principios de la Quimioterapia Antirretroviral
El propósito primario del tratamiento es suprimir la carga viral plasmática a niveles indetectables (<50 copias/mL) de forma sostenida para detener la destrucción de linfocitos T CD4.
- Universalidad: Se debe iniciar TAR a todos los individuos infectados, independientemente de su recuento de CD4+.
- Indetectable = Intransmisible: La supresión viral previene absolutamente la transmisión interpersonal del VIH.
- Politerapia obligatoria: Se utilizan esquemas combinados (generalmente 3 fármacos) para evitar la mutación rápida y la aparición de resistencia, estrategia análoga a la utilizada contra la tuberculosis.
Análisis del tropismo viral
